Григорий Кассиль - Боль и обезболивание

В сложном поединке, который вел в течение всех этих дней Небу с злобным и несчастным мальчиком, своим сыном от белой женщины, африканец сохранил необычайную выдержку и умение преодолеть, подавить самые тяжкие, невыносимые для многих страдания.

Чтобы вскрыть гнойную рану, Небу приложил к ране котелок с кипящей водой, «…и слоны в ней стали с корнем вырывать большие деревья. Громкие голоса боли раздались в Небу…», а мальчик отметил в этот миг, «как похоже на дерево, на кусок черного дерева было лицо Небу.

Страдание не отразилось в нем… И он был вне себя из за того, что Небу не выдал боли. Совершенно бесчувственный. Иначе как же мог он вынести такую боль? Черные действительно совсем как животные».

Мальчик так и не понял, впрочем, как и многие гораздо более опытные взрослые люди, что боль можно преодолеть, хотя она не становится от этого более легкой. Он не понял также, что и белые, и черные, и желтые люди испытывают одну и ту же боль, но одни при этом плачут, а другие глотают слезы…

Каждое болевое ощущение, возникшее при раздражении или повреждении кожи, вызывает прежде всего оборонительный рефлекс. Боль, как сказано в одном учебнике, — это «психическое дополнение к повелительному оборонительному рефлексу». Следовательно, оборонительный рефлекс является первичной реакцией организма на каждое повреждающее раздражение, а боль — вторичным, дополнительным сигналом.

Мы уже говорили о том, что обезглавленная лягушка подтягивает ногу при каждом раздражении кожи конечности. Если положить ей на кожу спины кусочек фильтровальной бумаги, смоченной слабым раствором кислоты, она пытается его сбросить. Кошка, у которой удалили полушария головного мозга, отвечает чесательным рефлексом на потирание кожи плеча. Она дергается, если ущипнуть кожу где-либо в другом месте. Но ни лягушка, ни кошка не отвечают рефлекторным актом на болевое раздражение внутренних органов, надкостницы, кости и т. д.

И у человека болевое ощущение, вызванное раздражением кожи, резко отличается от боли, идущей из внутренних органов. Попробуйте внезапно уколоть человека в руку. Прежде всего он ее отдернет, затем, вероятно, даст характерную эмоциональную реакцию. При этом кровяное давление у него повысится, пульс ускорится, лицо покраснеет. Укол булавкой вызвал у него «положительную» эмоцию (см. стр. 194).

Напротив, при глубокой боли человек обычно ищет покоя. Он ощущает слабость, угнетение, нередко тошноту, пульс у него замедляется, кровяное давление падает, лоб покрывается каплями пота. Глубокая боль идет откуда-то изнутри, она подавляет психику человека, пугает его своей непонятностью, иногда даже таинственностью. Она рождает «отрицательные» эмоции, требует вмешательства врача и подчас исчезает так же внезапно, как началась. Для того чтобы ее распознать, нужны специальные знания, особые исследования, длительное наблюдение.

Ромэн Ролан в своем романе «Жан Кристоф» образно описывает чувство боли у маленького Жана. «Ребенок, лежавший в постели рядом с матерью, снова заволновался.

Непонятное страдание вырастало из глубины его существа. Борясь с этим, он извивался, сжимал кулачки, морщил брови. Боль росла, спокойная, уверенная в своей силе. Он не понимал, что это такое и до чего это может дойти. Боль казалась ему огромной, не имеющей конца. И он начал жалобно кричать. Мать погладила его своими нежными руками. Боль стала менее острой, но он продолжал плакать, так как еще чувствовал боль около себя. Взрослый человек, когда страдает, может уменьшить свою боль, зная, откуда она происходит; он мысленно помещает ее в определенный уголок своего тела, который может быть излечен, а если это необходимо — и удален; он определяет ее границы и этим отделяет от себя. У ребенка нет этого обманчивого средства. Его первое знакомство с болью трагичнее, глубже. Она кажется ему безграничной, как само его существо; он чувствует, что она — владычица его плоти — засела в его груди, проникла в его сердце…»

В начале XX в. исследователи стали обращать внимание на то, что кожные рецепторы по-разному воспринимают чувство боли. Одни из них реагируют лишь на грубые воздействия, другие — на тонкие, слабые, иногда едва заметные раздражения.

Английский невропатолог Гэд отметил, что чувствительные волокна, идущие от кожи к центральной нервной системе, несут различные ощущения и должны быть разделены на две группы.

Следует указать, что еще в 1865 г. профессор медицинской химии и физики Казанского университета двадцатисемилетний Александр Яковлевич Данилевский в значительной степени предвосхитил теорию Гэда. Изучая рефлексы на обезглавленной лягушке, Данилевский заметил, что раздражение кожи вызывает у нее два рефлекса.

В первые секунды после накладывания ватки, смоченной кислотой, лягушка сгибает пальцы. Это быстрая, почти мгновенная сигнализация. Лишь во вторую очередь, через определенный промежуток времени наступает подтягивание лапки. Первый рефлекс Данилевский назвал «рефлексом прикосновения», второй — «страстным рефлексом».

Уже тогда он высказал предположение, что различные раздражения передаются в нервную систему по разным путям.

В течение ряда лет Гэд изучал болевую чувствительность у своих многочисленных пациентов и все больше и больше убеждался в правильности своего предположения.

Но больные, которых исследовал Гэд, далеко не всегда были заинтересованы в правильном диагнозе, во многих случаях такое исследование было связано с потерей заработка, переводом на другую работу, экспертизой трудоспособности и т. д. Наконец, далеко не каждый умеет рассказать о своих ощущениях, быть беспристрастным свидетелем того, что происходит в его организме.

Тогда Гэд решил поставить эксперимент на себе самом. Хирурги перерезали у него чувствительный нерв, расположенный на наружной поверхности предплечья. Эта операция была произведена 25 апреля 1903 г. Нерв был перерезан и тотчас же сшит тонкой шелковинкой. Совершенно естественно, что область кожи, которая посылала по этому нерву свои сигналы в центральную нервную систему, была лишена связи и перестала реагировать на внешние раздражения. Наступила потеря болевой чувствительности. Определенный, строго очерченный участок кожи перестал отвечать на раздражения. Передача ощущения от кожных рецепторов в нервные клетки спинного и головного мозга была блокирована… Между концами перерезанного нерва находилась шелковинка, которая, как известно, лишена возможности передавать раздражения.

Постепенно, в течение многих недель и месяцев восстанавливалась проводимость нерва. И отдельные сигналы, поступавшие из рецепторов, начали прорываться в центральную нервную систему, вызывая в ее клетках специфические болевые ощущения.

Через 8—10 недель после операции Гэд обнаружил совершенно своеобразное и довольно неожиданное явление.

Легкий укол в недавно еще совсем безболезненную область стал вызывать у него чувство мучительной, почти невыносимой боли. Каждый раз, когда острие булавки касалось каких-то особо чувствительных точек, Гэд не мог удержаться от крика. Он вскакивал, хватал за руку своего ассистента, дрожал всем телом и долго не мог прийти в себя от нестерпимой боли. В этом ощущении была одна совершенно непонятная особенность — его нельзя было локализовать, т. е. нельзя было точно установить, откуда оно идет, где расположена исходная болевая точка, откуда начинается и куда распространяется боль.

Жестокие боли возникали при легком уколе, при незначительном охлаждении и согревании определенных участков кожи. Это болевое ощущение, появляющееся при восстановлении проводимости в нерве, Гэд назвал «протопатической чувствительностью». Под этим названием мы понимаем в настоящее время первичную основную, и в достаточной степени грубую, чувствительность. В ней нет специфичности, она не различает отдельных раздражений, не дает точного, связанного с определенным участком восприятия. Нервные волокна, по которым протопатическая чувствительность достигает центральной нервной системы, передают только сильные болевые раздражения, как, например, уколы, щипки, резкие температурные колебания и т. д.

В процессе эволюции протопатическая чувствительность появилась на самых ранних стадиях развития животного организма. Это была примитивная, далеко не совершенная сигнализация, которой располагала природа много миллионов лет назад. При каждом механическом раздражении кожного покрова — при ударе, ушибе, падении — от периферических рецепторов бежало в центральную нервную систему грозное болевое ощущение. Оно было сигналом опасности, признаком нарушенной целостности оболочки, в которую было заключено тело примитивного существа, впервые ощутившего боль.