Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии
Сохранившиеся воспоминания в сознании больных всплывают медленно, нередко с лакунами, и, как результат, речь пациентов становится довольно бессвязной, ответные реакции задерживаются и ограничиваются, по большей части, словами «да», «нет». Речь пациентов не только замедляется, но становится односложной, крайне конкретной, что указывает на отсутствие абстрактного мышления. Всё это говорит о том, что страдает не только память, но и мышление, в том числе и критика к своему состоянию. Да и о каком абстрактном мышлении можно говорить при отсутствии главной его предпосылки — памяти. Таким образом, главным и существенным симптомокомплексом в рамках Корсаковского психоза необходимо признать мнестико-интеллектуальную недостаточность.
Следующим симптомокомплексом следует назвать амнестическую дезориентировку. В первую очередь она касается времени. Больные не могут назвать числа, месяца, а иногда и часа, даже глядя на часы. Несколько лучше обстоит дело с узнаванием времени года: видят снег — говорят о зиме, видят листву — называют лето. Иногда приходится сталкиваться и с так называемым «алкогольным юмором», когда больной, глядя на снег, утверждает, что сейчас на дворе — лето, и подчеркивает — плохое лето. По-видимому, в данном случае мы имеем дело не столько с юмором, сколько с отрывками абстрактного мышления.
В тяжелых случаях амнестическая дезориентировка распространяется не только на время, но и на место события. Достаточно часто больные не могут найти свою палату или в чужой палате укладываются на постель другого пациента. Путают, например, процедурный кабинет с туалетной комнатой, и, не стесняясь, справляют физиологическую нужду в присутствии медперсонала. И при этом ориентировка в собственной личности сохранена больными в полной мере.
Учитывая все выше перечисленное, невольно задаешься вопросом: а не наблюдаем ли мы в определенной мере помраченное сознание? Действительно, грубо нарушены память, мышление, ориентировка во времени и месте. Если же добавить состояния, при которых действия больных не в полной мере определяются окружающей средой, т. е. отрешенность, то есть основание говорить о достаточно частых помрачениях сознания в рамках Корсаковского психоза. К счастью, эти периоды обычно кратковременны и, как правило, возникают по ночам.
Наконец, нельзя не остановиться на частых псевдореминисценциях и конфабуляциях. Они носят чисто викарный характер и обусловлены отсутствием памяти на ближайшее прошлое. Так, больные, пролежав в стационаре неделю-две, вдруг заявляют, что только что вернулись с работы или из театра. Часто начинают поиск передач от родственников, которые будто бы только что ушли. Если больные осознают, что находятся в больнице, то причиной этого они называют какое угодно другое заболевание, часто — то, по поводу которого когда-то действительно госпитализировались. Как иллюзии, так и галлюцинации памяти очень часто провоцируются вопросами медперсонала или других пациентов.
Необходимо отметить, что в начале заболевания фон настроения у больных тревожноподавленный, нередко с ипохондрическими высказываниями. Позднее он становится безразличным, и значительно реже отмечается брюзжание, раздражение или беспечность и довольство собой и окружающим и алкогольный юмор.
Всё поведение больных указывает на наличие астении: большую часть времени они проводят в постели, малейшая физическая нагрузка вызывает у них тахикардию, потливость, одышку. В тяжелых случаях, залёживаясь в постели, больные становятся неряшливыми, неопрятными и не могут обходиться без понуждений со стороны медперсонала, следуют которым порой неохотно.
Корсаковский психоз всегда сопровождается полиневритическими расстройствами, почему и получил название — полиневритический психоз. В легких случаях дело обходится алкогольными невритами, в тяжёлых — возможно появление параплегий со значительной атрофией мышц. Возможно появление анестезий, парестезий, гиперестезий, отмечается снижение или, реже, повышение сухожильных рефлексов. Всегда наблюдаются глазные симптомы: неравномерность зрачков, отсутствие должной реакции на свет, нарушение конвергенции и аккомодации и т. д.
Выход из Корсаковского психоза всегда постепенен и никогда не бывает полным. Первыми исчезают неврологические симптомы, постепенно послабляется амнестическая дезориентировка, исчезают иллюзии и галлюцинации памяти. Последними уменьшаются признаки нарушения памяти, но полностью память не восстанавливается. Замечено, что если энергично лечить больных в первые одну-две недели заболевания, то выход из психоза бывает относительно благоприятным. Экономное, затянутое лечение приводит к грубому органическому психосиндрому.
Металкогольные галлюцинозы и параноиды
Еще Э. Крепелин говорил об «алкогольном галлюцинаторном помешательстве», по аналогии позднее стали писать об «алкогольной паранойе». Но уже Е. Блейлер начал сомневаться в алкогольном генезе этих заболеваний, считая их проявлением различных форм шизофрении. Затем Бенедетти Г. провел катамнестическое исследование больных, перенесших алкогольные галлюцинозы и параноиды. Он убедился при длительном наблюдении, что большинство этих больных демонстрируют признаки снижения уровня личности по эндогенно-функциональному типу.
Отечественные ученые (А. Г. Гофман, Н. Н. Макаров) в своих исследованиях тоже отметили частую эндогенизацию процесса, тогда как собственно алкогольная симптоматика либо отступала на второй план, либо полностью нивелировалась. Зато, как и в исследовании Бенедетти Г., четко наблюдалось достаточно специфическое для эндогений снижение уровня личности. В руководствах же, особенно наркологических, и галлюциноз, и параноид по-прежнему упорно относят к алкогольным заболеваниям. Таким образом, так называемые алкогольные галлюцинозы и параноиды до настоящего времени остаются в зоне диагностической неопределенности.
Начало алкогольного галлюциноза обычно постепенное. Еще на фоне запоя у пациентов нарушается сон, а затем присоединяется тревога. Больным кажется, что окружающие шепчутся, говорят о них, в чем-то обвиняют. Это заставляет их перестать выходить из дома, пользоваться транспортом. Чувство тревоги может преследовать в течение нескольких недель, тем самым, утяжеляя запой.
В классическом варианте галлюциноз развивается в абстиненции. Однако нам нередко приходилось наблюдать первые его признаки и в опьянении, и в постинтоксикационном состоянии, и, хотя и крайне редко, даже в ремиссии. Обычно алкогольные галлюцинозы возникают на фоне непомраченного сознания. В основном это — слуховые галлюцинации, реже к ним присоединяются и зрительные. Возникают галлюцинаторные расстройства остро, чаще всего в бессонную ночь и на фоне усилившейся беспредметной тревоги. Слуховые галлюцинации возникают в виде голосов, раздающихся по первому впечатлению из реального пространства: из-под кровати, из-за двери, из окна, но возможна их локализация и в выключенных телевизорах и радиоприемниках. Голоса носят по большей части осуждающий характер, бранят больных за пьянство, за невнимательность к семье и т. п. Иногда больные вступают в диалог с голосами, спорят, оправдываются. В редких случаях у больных появляется ощущение, что «голоса» слышат мысли больного, комментируют их и отвечают на них. Затем, как правило, присоединяется бред отношения или преследования, и пациенты баррикадируют окна, двери, взывают о помощи к родным и близким. Иногда выбегают из дома, прячутся или обращаются в милицию, требуя защитить их от мнимых преследователей, убийц и насильников. В самых тяжелых случаях по свидетельству Бенедетти Г. возможны суицидальные попытки, дабы «избегнуть» чего-то невыносимого.
Неоднократно в рамках алкогольного галлюциноза наблюдался антагонистический бред: одни «голоса» обвиняют больного во всех смертных грехах, другие выступают в защиту, оправдывая его. На этот факт указывал еще В. А. Гиляровский.
Все события развиваются на фоне относительно ясного сознания или лишь некоторой дезориентировки во времени. Выйдя из психоза, пациенты достаточно последовательно излагают все происшедшее во время болезненных переживаний, но полностью отсутствует критика. Больные абсолютно убеждены, что «все это было» и ни в коем случае не казалось. Резидуальный бред может сохраняться годы с полной уверенностью больного в реальности происшедшего.
Практические врачи, как правило, расценивают подобные состояния как делирий и проводят соответствующие лечебные мероприятия.
Нередко уже на следующее утро галлюцинаторные переживания у выспавшихся пациентов исчезают, однако, как уже говорилось, бредовые идеи сохраняются. Интересно отметить, что такие пациенты с готовностью признают, что они больны алкоголизмом и что к галлюцинозу их привело пьянство.
