П. Вяткина - Полный медицинский справочник диагностики
Клиническая характеристика боли в области грудной клетки и сердца при различных заболеваниях
Ишемическая болезнь сердца
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, проявляющихся болевым синдромом в области груди и сердца, ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) занимает доминирующее положение.
Общепринято, что в основе ИБС лежит атеросклеротическое сужение коронарных артерий сердца, ограничивающее кровоснабжение миокарда и способствующее возникновению коронаротромбозов (рис. 5).
Рис. 5. Сердце: 1 — аорта; 2 — легочная артерия; 3 — легочные вены; 4 — левое предсердие; 5 — левый желудочек; 6 — правый желудочек; 7 — нижняя полая вена; 8 — правое предсердие; 9 — верхняя полая вена
Клиническая форма. Согласно рекомендации рабочей группы экспертов ВОЗ (1979 г.), различают 5 классов, или форм, ИБС.
1. Первичная остановка кровообращения.
2. Стенокардия:
1) напряжения:
а) впервые возникшая;
б) стабильная;
в) прогрессирующая;
2) покоя (спонтанная) — особая форма стенокардии.
3. Инфаркт миокарда:
1) острый инфаркт миокарда:
а) определенный;
б) возможный;
2) перенесенный инфаркт миокарда.
4. Сердечная недостаточность.
5. Аритмия.
Стенокардия
Стенокардия — грудная жаба, одна из форм ИБС (ишемической болезни сердца).
Этиология, патогенез стенокардии. Основной причиной развития стенокардии является атеросклероз коронарных артерий (артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу).
Кроме того, существуют факторы, способствующие развитию ИБС и приступов стенокардии. Это так называемые факторы риска (их более 30):
1) повышенный уровень холестерина в крови;
2) повышенное артериальное давление;
3) курение;
4) избыточный вес;
5) сахарный диабет;
6) малоподвижный образ жизни;
7) нервно-психическое перенапряжение;
8) другое.
Особенно опасно сочетание нескольких факторов риска, так как при этом вероятность заболевания возрастает в несколько раз.
Стенокардия наблюдается при атеросклерозе венечных артерий сердца, спазме венечных в основном склерозированных артерий, закупорке венечных артерий тромбом или, реже, эмболом, острых и хронических воспалительных процессах венечных артерий, сдавлении или ранении венечных артерий, резком понижении диастолического давления, резко учащенной деятельности сердца и т. д.
Стенокардия рефлекторного характера бывает при желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, плеврите, почечно-каменной болезни и т. д. Описаны случаи условно-рефлекторной стенокардии.
Большое значение в патогенезе стенокардии имеет нарушение сердечной деятельности в результате больших психоэмоциональных напряжений, главным образом отрицательного характера (испуга, горя и т. д.), гораздо реже — положительного (внезапной радости и т. д.).
Имеет немаловажное значение как само эмоциональное переживание, его насыщенность, так и его длительность.
Клинические формы. Существует множество различных классификаций стенокардии.
Выделяют следующие клинико-патологические факторы стенокардии.
1. Собственно коронарные:
1) коронарносклеротические;
2) коронарные.
2. Рефлекторные:
1) висцерокоронарные:
а) с желчного пузыря и желчевыводящих путей;
б) с пищеварительного аппарата;
в) с плевры и легких;
г) при хронических тонзиллитах;
д) при почечнокаменной болезни;
2) моторно-коронарные:
а) при периартритах плечевых суставов;
б) при поражении позвоночного столба;
3) комбинированные висцерально-моторно-коронарные.
3. При поражении нервной системы:
1) ангионевротические;
2) при гипоталамической недостаточности;
3) при поражениях периферической нервной системы.
4. Дисметаболические и циркуляторные:
1) при климактерическом неврозе;
2) при тиреотоксикозе;
3) при пневмосклерозе и легочно-сердечной недостаточности;
4) при анемии;
5) при пароксизмальной тахикардии;
6) при аортальных пороках сердца.
Для оценки больных стабильной стенокардией выделяют четыре функциональных класса, как то:
1) латентная стенокардия — обычная физическая нагрузка не вызывает приступа;
2) стенокардия легкой степени — небольшое ограничение обычной активности;
3) стенокардия средней тяжести — заметное ограничение физической активности;
4) тяжелая стенокардия — возникновение приступов стенокардии при любой физической нагрузке.
К нестабильной стенокардии относят:
1) впервые возникшую стенокардию (до 1 месяца);
2) стенокардию напряжения с прогрессирующим течением;
3) острую коронарную недостаточность — стенокардию покоя с длительностью приступов до 15 мин;
4) постинфарктную стенокардию — стенокардию, появившуюся в течение месяца после инфаркта миокарда;
5) лабильную стенокардию (утяжеление в течение ближайшего месяца стенокардии напряжения с переходом в более высокий функциональный класс, появление стенокардии покоя на фоне стабильной стенокардии, учащение приступов стенокардии покоя, прекращение эффекта от приема нитроглицерина).
Симптомы. Основным проявлением заболевания является боль — сжимающая, давящая, реже сверлящая или тянущая. Часто больные жалуются не на боль, а на чувство давления или жжения. Интенсивность боли различна — от сравнительно небольшой до весьма резкой, заставляющей больных стонать или кричать.
Локализуется боль в основном за грудиной, в верхней или средней ее части, реже — в нижней, иногда — слева от грудины главным образом в области II–III ребра, значительно реже — справа от грудины или ниже мечевидного отростка в надчревной области. Боль иррадиирует преимущественно влево, реже — вправо и влево, изредка — только вправо. Чаще наблюдается иррадиация в руку и плечо, иногда в шею, мочку уха, нижнюю челюсть, зубы, лопатку, спину, в отдельных случаях — в область живота и очень редко — в нижние конечности.
Боль носит приступообразный характер, внезапно появляясь и быстро прекращаясь (обычно 1–5 мин, реже — дольше). Любой болевой приступ, продолжающийся более 10–15 мин, а тем более 30 мин, должен рассматриваться как вероятный признак развития инфаркта миокарда. Хотя известны случаи стенокардии длительностью до 2–3 ч при отсутствии инфаркта миокарда.
Во время приступа стенокардии у больного часто появляется страх смерти, ощущение катастрофы. Он замирает, старается не двигаться.
Иногда появляются позывы к мочеиспусканию и дефекации. Изредка наблюдается обморок. Приступ обычно кончается внезапно, после него больной некоторое время ощущает слабость, разбитость.
Возникновение боли при стенокардии связано с воздействием на организм определенного фактора; когда этот фактор перестает действовать, боль прекращается.
Существуют различные индивидуальные причины появления боли. Наиболее частой причиной является физическое напряжение (стенокардия напряжения), величина которого значительно варьируется. Чаще всего приступ связан с ходьбой.
Играют роль также метеорологические факторы: приступы наблюдаются значительно чаще зимой, чем летом, в холодную и особенно ветреную погоду.
Приступ часто возникает при перемене окружающей температуры (при выходе из жаркой комнаты или из комнаты с нормальной температурой на холод). В основе этого явления лежат рефлекторные влияния, вызванные вдыханием холодного воздуха и охлаждением лица.
При резко выраженном склерозе венечных артерий сердца приступ боли может возникать в покое без видимой причины, часто ночью среди сна (стенокардия покоя). А в подавляющем большинстве случаев появлению стенокардии покоя предшествует стенокардия напряжения.
Во время приступа стенокардии лицо бледнеет, приобретает цианотичный оттенок, покрыто холодным потом, выражение лица страдальческое. Иногда, наоборот, лицо красное, возбужденное. Конечности в большинстве случаев холодные. Иногда наблюдается гиперестезия кожи в месте боли и ее иррадиации.
Дыхание редкое, поверхностное, так как дыхательные движения усиливают боль. Пульс большей частью урежается; иногда вначале учащается, а затем слегка урежается; в некоторых случаях бывает небольшая тахикардия либо пульс нормальный. Возможны нарушения ритма и проводимости, чаще всего экстрасистолия, обычно желудочковая, реже — различные нарушения проводимости или мерцание предсердий. Артериальное давление во время приступа часто повышается. Венозное давление нормальное.
