Анатолий Цфасман - Профессия и гипертония
5.2.3.10. Влияние на зрение и слух
Согласно клинико-фармакологическим данным, ряд антигипертензивных препаратов могут в той или иной степени отрицательно влиять на функции зрения – от незначительного затуманивания и снижения хроматического зрения до двоения и более серьезных расстройств. Такие указания, согласно справочникам и аннотациям, есть по группам (β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, раувольфии, диуретикам. В наименьшей степени это относится к блокаторам рецепторов ангиотензина II. Хотя и среди последних имеются препараты с иногда отрицательным на зрение действием (например, лозартан-козаар, телмисартан).
Однако, специальные исследования у машинистов локомотивов, проведенные при лечении гемитоном, допегитом, анаприлином, верошпироном, триампуром и бринальдиксом [50] (малые и средние дозы препаратов, наблюдение недельное), не выявили влияния на остроту зрения ни у одного из этих препаратов. Не выявлено и динамики цветового зрения в случае его определения по пигментным таблицам. Однако у гемитона, допегита и верошпирона имелось явное отрицательное влияние на устойчивость хроматического зрения, контрастную и спектральную чувствительность.
В целом нарушения зрения не относятся к частым и выраженным (клинически и профессионально значимым) побочным эффектам антигипертензивных препаратов. Лишь для некоторых из них, хотя и редко, отмечался такой побочный эффект, как двоение в глазах (амлодипин – норваск, лизиноприл – зестрил). В случаях, в которых отмечено отрицательное влияние на зрение, оно в большинстве характеризуется как затуманивание.
Многое здесь зависит от дозы. Например, при больших дозах нифедипина (максимальных его концентрациях) отмечена преходящая слепота.
Влияние антигипертензивных препаратов на слух, если и имеет место, то небольшое. Например, некоторое снижение слуха отмечено при приеме диуретиков (фуросемида и этакриновой кислоты), некоторых β-адреноблокаторов [51] . В большинстве случаев речь идет о шуме (звоне) в ушах (β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ). Эти побочные действия не отмечаются у блокаторов рецепторов ангиотензина II. В целом возможность отрицательного влияния антигипертензивных препаратов на слух у водителей практически обычно не учитывается.Антигипертензивные препараты могут иметь и ряд других побочных эффектов, представляющих опасность в водительских профессиях. Среди них на первом месте – острые сердечно-сосудистые расстройства.
При повышенной чувствительности, передозировке гипотензивных может возникать абсолютная или относительная для конкретного человека артериальная гипотония с головокружениями и другой опасной для выполнения профессиональных функций водителя симптоматикой [52] (антигипертензивные препараты, которым особенно свойственно давать коллаптоидные реакции, прежде всего ортостатические, в лечении артериальной гипертонии у водителей транспортных средств вообще не должны применяться).
Существенен учет возможного аритмогенного действия антигипертензивных. В числе аритмий и нарушений проводимости имеются и таковые высоких градаций – до степени причины внезапной сердечной смерти.
Важно иметь в виду и бронхоспастические явления, вызываемые некоторыми антигипертензивными.
Меньшее значение с рассматриваемых здесь позиций имеют побочные действия на обмен углеводов и пуринов (повышение сахара и мочевой кислоты в крови), ухудшение функции почек и печени и ряд других нарушений, не имеющих прямого отношения к развитию пароксизмальных состояний высокого риска для безопасности движения.
В современных рекомендациях по медикаментозному лечению артериальной гипертонии выделяются особые подходы к лечению при сахарном диабете, сосудистых поражениях головного мозга, сердечной и почечной недостаточности, систолической гипертонии в старших возрастах, у беременных и в некоторых других ситуациях. Все это очень существенно в общей клинической практике, но либо вообще не имеет отношения к лечению у водителей, либо не имеет здесь специфики.
Особо рассматривается отрицательное влияние антигипертензивных препаратов на сексуальную (главным образом эректильную функцию) активность. Профессиональные водители транспортных средств в основном мужчины сексуально активных возрастов; многие жалуются на сексуальные проблемы, импотенцию. В целом ряде случаев отказ от приема антигипертензивных лежит в этой плоскости. Здесь же вторично возникающие невротические расстройства, снижающие профессиональную надежность. Импотенция и иные нарушения полового акта, как побочное действие антигипертензивных, отмечено из современных применяемых в практике антигипертензивных у β-адреноблокаторов [53] , антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, диуретиков и некоторых других гипотензивных. Лучшими в данном отношении являются блокаторы ангиотензин-II рецепторов, в частности (или особенно) теветен. У них это действие практически отсутствует (хотя у ирбесартана, телмисартана оно в какой-то степени имеется).
5.2.3.11. Снотворные препараты с позиций возможности применения у водителей в межрейсовый период
Ведение лиц с гипертонической болезнью в сочетании с расстройствами сна (его недостаточности) включает в себя как существенную составляющую нормализацию последнего. Примерно каждый пятый из всех работающих машинистов локомотивов субъективно страдает недостаточностью сна, а объективно в небольшой степени подавляющее большинство. В возрастах старше 40–45 лет процент лиц с данными нарушениями существенно нарастает. Из экзогенных воздействий, ведущих к бессоннице той или иной степени, в этом случае существенны напряженная психоэмоциональная деятельность и работа в самое разное время суток, что сбивает суточные ритмы. Эти же моменты имеют место у многих водителей других видов транспорта, прежде всего шоферов, авиапилотов. Многие из водителей, имеющие данные нарушения сна, вынуждены принимать снотворные препараты в межрейсовый период.
Специфика вопроса у водителей состоит в следующем. Большинство традиционных снотворных препаратов действуют тормозяще на реакции ЦНС достаточно продолжительное время. После 7-9-часового сна, когда человек чувствует себя выспавшимся, их тормозящее действие, судя по соответствующим тестам, может продолжаться. Это подчас приходится на время очередной рабочей смены. Отсюда необходим подбор коротко действующих снотворных, не имеющих скрытого тормозящего резидуального действия. С данных позиций изучены феназепам и золпидем (ивадал).
Выбор феназепама связан со следующим. Он обладает широким спектром транквилизирующего действия при различных формах и вариантах невротических расстройств. Сравнительное изучение клинического действия достаточно эффективных транквилизаторов при нарушениях ночного сна показало наибольшее нормализующее действие феназепама. По силе своего анксиолитического действия, выраженности других характерных для транквилизаторов показателей клинической эффективности, он также превосходит ряд других препаратов этого ряда. Отсюда вывод: терапевтическое воздействие транквилизаторов на расстройства засыпания и интрасомпические нарушения, которые проявляются при невротических расстройствах, находится в тесной взаимосвязи с собственно транквилизирующим их действием.
Субъективная оценка улучшения сна под воздействием феназепама подтверждается данными электрополиграфического исследования. Увеличивается общая длительность сна, в основном за счет значительного прироста первой стадии медленного сна, сокращаются сроки засыпания.Действие феназепама в дозе 0,5 мг изучено с указанных позиций у машинистов локомотивов. По субъективным отчетам, препарат приводил к увеличению продолжительности и крепости сна, улучшению самочувствия после 8-часового сна (в сравнении с таковым после сна без приема феназепама). Это отметили все принимавшие препарат.
Показатели ГЭД через 10 часов после однократного приема на ночь указанной дозы феназепама по средним показателям были такими же, как и при фоновом исследовании (табл. 5.12). Исходные по всей группе средние показатели и через 10 часов после приема препарата характеризовали ГЭД как хорошую. Анализ по подгруппам в зависимости от исходных показателей ГЭД дает следующую картину. У лиц с исходно средней ГЭД (плохой в этой подгруппе не было) имело место некоторое улучшение средних показателей. В подгруппе лиц с исходно хорошей ГЭД этот показатель существенно не менялся (0,141±0,04 и 0,144 ±0,07 с.). Индивидуальные качественные показатели практически не менялись, оставаясь хорошими или средними.
После курсового приема феназепама в течение 7 дней по 0,5 мг ежедневно и через 10 часов после последнего приема картина была практически такой же, как после разового приема (табл. 5.12).
