Валентина Карпюк - Частная психиатрия
После перенесенного психоза обычно развивается качественная ремиссия без выраженных изменений личности. У некоторых больных 2-й и 3-й приступы заболевания также могут протекать с гипертермией.
Учитывая значительное разнообразие в течении шизофренических расстройств, для всех форм шизофрении используется дополнительная кодировка вариантов течения. При этом длительность наблюдения должна быть не менее одного года.
F20.x0 непрерывное (в течение всего периода наблюдения нет ремиссий в психотической симптоматике)
F20.x1 эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта прогредиентное развитие «негативной» симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами
F20.х2 эпизодическое со стабильным дефектом стойкая, но не прогредиентная «негативная» симптоматика в промежутках между психотическими эпизодами
F20.х3 эпизодическое ремиттирующее с полными или фактически полными ремиссиями между психотическими эпизодами
F20.х4 неполная ремиссия
F20.х5 полная ремиссия
F20.х8 другой тип течения
F20.х9 течение не определено, период наблюдения слишком короток
Течение шизофрении
Проявления дефекта.Дефект – стабильное, необратимое ухудшение психических функций, варьирующее в своём проявлении от потери интеллектуальной и эмоциональной энергии и некоторой эксцентричности поведения до аутистической отгороженности и эмоциональной тупости.
Астенический – болезнь «снижает личность, ослабляет ее, но приводит к бездеятельности лишь определенные ее структуры». Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение круга интересов, пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками.
Эмоционально-волевой (апатико-абулический): вялость, безразличие, эмоциональная тупость, пренебрежение к своим интересам, обеднение личности, аутизация.
Паранойяльный - не связанные, нелепые бредовые идеи величия, не влияющие на поведение больного. Эти идеи лишены системы, стереотипны, эмоционально тусклые. Сам больной их активно не высказывает. Иногда паронойялно толкует отношения окружающих.
Интрапсихическая атаксия. Вначале поведение определяется сверхценными идеями, но они не продуцируются вовне, а больной их холит и лелеет внутри себя. Эта идея становится мировоззрением, личность тускнеет, грубеет, появляется причудливость, жестокость к близким и вообще людям. Человек ведет особый образ жизни без учета правил и норм общества. Это состояние сохраняется до конца жизни.
Психопатоподобный. Наряду с аутистической отгороженностью и эмоциональным обеднением у больных появляются не свойственные им ранее психопатоподобные изменения психастенического круга: регидность, консерватизм, утрированная прямолинейность в суждениях. Вместе с тем, нарастает беспомощность, зависимость от участия и поддержки близких. Возможность адаптации ограничивается привычной обстановкой. т. е., с одной стороны, домашний деспот, с другой – беспомощный человек.
Псевдоорганический -огрубление личности, жизнь влечений, преобладание низших форм психической деятельности.
Исходы шизофрении
1. Выздоровление
2. Выздоровление с дефектом
3. Ремиттирующее течение с нарастающим дефектом
4. Шизофреническое слабоумие
5. Суицид с летальным исходом – 17%
Лечение и реабилитация больных шизофренией
Основным методом лечения шизофрении в настоящее время является прием нейролептиков. Имеется широкий спектр средств, нацеленных на самые различные проявления болезни: на купирование психомоторного возбуждения и растерянности (хлорпромазин, зуклопентиксол, хдорпротиксен, сультоприд), на редукцию галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств (галоперидол, рисперидон, трифлуоперазин, этаперазин, флуфеназин, оланзапин). Считается, что основное действие нейролептиков направлено на подавление продуктивной симптоматики. Однако в последние годы предложено несколько атипичных нейролептиков, которые позволяют сдерживать нарастание негативных симптомов, а возможно, и смягчают проявления аутизма и пассивности (клозапин, рисперидон, оланзапин, флупен-тиксол, сульпирид, амисульприд, зипразидон). Постоянный прием этих средств позволяет дольше сохранять высокий социальный статус больных. Для длительной поддерживающей терапии используют также пролонгированные препараты (модитен-депо, галоперидола деканоат, клопиксол-депо). Идеальной является монотерапия, однако при хроническом течении болезни часто приходится назначать несколько нейролептиков одновременно. В случае возникновения неврологических побочных эффектов применяют холинолитические противопаркинсонические средства: тригексифенидил (циклодол), бипериден (акинетон), димедрол.
Прекращение острого приступа болезни не означает полного выздоровления, поэтому следует настойчиво преодолевать эйфорию и неоправданный оптимизм у больного и его родственников. Особое внимание следует уделять длительности приема лекарственных средств. Приходится учитывать, что при продолжительном приеме нейролептиков повышается риск серьезных неврологических расстройств (в частности, поздней дискинезии), а при прекращении постоянного приема остается риск возникновения рецидива и обострения болезни. В последнее время удалось в какой-то мере преодолеть это противоречие, поскольку появились лекарства, которые даже при длительном приеме не вызывают неврологические побочные эффекты (клозапин, рисполет, оланзапин, кветиапин, амисульприд, зипразидон). В условиях длительного лечения нейролептиками важно взаимопонимание между врачом и пациентом (комплаенс). Для улучшения взаимоотношений врача и больного следует обратить внимание на вопросы, которым больной придает особое значение: качество сексуальных функций, внешний вид, качество сна, настроение. Для коррекции нежелательных симптомов назначаются дополнительные лекарственные средства: антидепрессанты – при снижении настроения, транквилизаторы – при тревоге и нарушениях сна, психостимуляторы и ноотропы – при снижении энергетического потенциала. При этом следует учитывать, что трициклические антидепрессантыа и психостимуляторы могут провоцировать обострение психоза, поэтому их следует применять с осторожностью, только в сочетании с мощными нейролептиками.
Методы шоковой терапии (ЭСТ, инсулинокоматозная терапия) последние годы применяются довольно редко, поскольку не имеют явных преимуществ перед лекарственным лечением. В основном их назначают больным с острыми приступами заболевания, яркой аффективной симптоматикой и при небольшой продолжительности заболевания (1-й или 2-й приступ). ЭСТ считается эффективным методом лечения фебрильной шизофрении.
Длительный опыт применения психотропных препаратов показал, что соблюдение правил дозирования и продуманное комбинирование препаратов позволяет в большинстве случаев избежать серьезных осложнений. Вместе с тем, уже с первых лет применения психотропных средств наблюдают хотя и редкие, но весьма грозные осложнения психофармакотерапии. Причиной их могут быть несоблюдение режима приема лекарств, недопустимые их сочетания, резкая отмена препаратов, дополнительные органические поражения мозга и, наконец, труднопредсказуемые токсико-аллергические реакции.
Одним из наиболее тяжёлых осложнений фармакотерапии нейролептиками является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), который проявляется резким повышением тонуса всех мышц, подъемом температуры тела, гипертензией или падением АД, тахикардией, профузным потом, нарушением сознания. Поражение мышц (рабдомиолиз) проявляется мышечными болями. При лабораторном обследовании обнаруживают повышение концентрации креатинина и креатинфосфокиназы, рост активности трансаминаз, лейкоцитоз, лимфопению, ускорение СОЭ. Миоглобинемия, миоглобинурия создают угрозу возникновения почечной недостаточности.
ЗНС может развиться при приеме различных нейролептиков (иногда при их резкой отмене), но чаще его вызывают наиболее мошные средства (галоперидол, тиопроперазин). Более высокий риск данного осложнения отмечается у лиц с органическим поражением ЦНС в анамнезе. На высокую вероятность ЗНС указывают плохая переносимость лекарств и выраженные явления паркинсонизма с первых дней приема препарата. При первом же подозрении на возникновение ЗНС немедленно прекращают прием нейролептиков. Все усилия направляют на коррекцию водно-электролитного баланса, вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы, плазму и плазмозаменяющие растворы: реополиглюкин, полиглюкин, гемодез. С целью восстановления дофаминергической системы назначают бромокриптин (парлодел). Для предупреждения повреждения мышц вводят мышечный релаксант дантролен. При отсутствии глубокого выключения сознания (аменции, пора, комы) проводят ЭСТ. Высокоэффективным считается также плазмаферез. Для предупреждения шока назначают кортикостероиды.
