Цезарь Короленко - Личностные расстройства
8. Частое употребление нецензурных выражений, ругательств.
9. Частое злорадство.
ОВР развивается в детстве, обычно от 3 до 8 лет, и встречается у 16–22 % детей школьного возраста. Согласно данным X. Каплан и Б. Сэдок (H. Kaplan, B. Sadock) [1], ОВР развивается чаще у девочек, а нарушение поведения — у мальчиков. Развитие ОВР происходит на фоне нормального стремления ребенка к автономии, в процессе формирования идентичности. Патология связана со стремлением родителей к сверхконтролю над ребенком, подавлением его естественных стремлений. Ребенок старается защитить себя от сверхзависимости от матери, против ее вторжения в его ego-автономию. В дальнейшем различного рода психотравмирующие ситуации, болезни могут стимулировать оппозиционное поведение, которое становится психологической защитой против потери самооценки, чувства беспомощности.
Список литературы
1. Kaplan, H., Sadock, B. Synopsis of Psychiatry Sixth Edition. New York, Williams and Wilkins, 1991.
Пограничное личностное расстройство
Пограничное личностное расстройство (ПЛР) привлекает в последнее десятилетие пристальное внимание, что обусловлено частой встречаемостью данного вида нарушения. Имеется большое количество лиц, страдающих данной патологией и не обращающихся за профессиональной помощью. Эти люди представляют проблему, как для себя, так и для других, особенно для близких людей.
Психоаналитик А. Стерн (A. Stern) [29] в 1938 году, по-видимому, впервые использовал термин «пограничный» при описании некоторых своих пациентов с нарциссизмом. Он идентифицировал несколько пограничных признаков: 1) нарциссизм; 2) психическое «кровотечение»; 3) необычная гиперинтенсивность; 4) психическая и телесная ригидность — «ригидная личность»; 5) отрицательные реакции на терапию; 6) чувство неполноценности; 7) мазохизм; 8) глубокая органическая неуверенность и тревога; 9) использование проективных механизмов; 10) затруднения в оценке реальности, особенно в сфере межличностных отношений. Пациенты были обозначены А. Стерном как «пограничные», поскольку их было нельзя лечить «интеллигентными средствами», прежде всего психоанализом.
Используемый в литературе термин «пограничный» иногда означает «пограничное состояние». Примером такого отождествления служит работа Р. Найта (R. Knight) 1953 года «Пограничные состояния» [15], опубликованная в бюллетене Меннингеровской клиники. Автор обращает внимание на возможность использования термина при описании пациентов, состояния которых, с одной стороны, выходят за пределы невротического уровня, а, с другой — не могут быть диагностированы как эндогенное психическое заболевание. Р. Найт отмечает наличие у таких пациентов декомпенсации, в процессе которой человек находится как бы на полпути от непсихотического состояния к психотическому. Иными словами, это можно рассматривать как процесс регрессии от невротического к психотическому уровню психической организации.
Конструкция «пограничности» претерпела с 1960-х годов несколько изменений: от «личностной организации», «синдрома» до нозологической единицы пограничного личностного расстройства [7].
Автор оперирует термином «психическая организация», который в настоящее время практически не используется.
ПЛР как отдельное расстройство было введено в диагностику в DSM-III (1980). До этого термин «пограничный» использовался по отношению к различным нарушениям, например, вызывающим затруднения при диагностике, или же к типу личностной организации. ПЛР вначале нередко расценивалось как субтип шизофрении или позже как атипичное расстройство настроения. Дальнейшие исследования подтвердили валидность (действительное существование) ПЛР как отдельной нозологической (предусмотренной классификацией) единицы. В работах Дж. Гандерсона и М. Сингера (J. Gunderson, M. Singer) [6] от 1975 года были идентифицированы критерии, позволяющие четко отграничить ПЛР от других психических нарушений.
Согласно DSM-IV-TR (2000), диагноз ПЛР основывается на девяти признаках. Для диагностики ПЛР достаточно, по крайней мере, пяти из следующих характеристик:
1. Неистовые порывы избежать реального или воображаемого покидания.
2. Модели нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующихся наличием альтернативы между экстремальной идеализацией и девальвацией.
3. Нарушение идентичности: отчетливо и постоянно нестабильный «Я»-имидж или ощущение себя.
4. Импульсивность, по крайней мере, в двух самоповреждающих зонах (например, расточительство, секс, злоупотребление субстанциями, раскованное вождение машины, обжорство).
5. Повторяющееся суицидное поведение, жесты или угрозы, или самоповреждающее поведение.
6. Аффективная нестабильность и отчетливая реактивность на средовые ситуации (например, интенсивная эпизодическая депрессия, раздражительность или тревожность, обычно длящиеся несколько часов и редко несколько дней).
7. Хроническое чувство пустоты.
8. Неадекватная, интенсивная злость или трудность ее контролировать.
9. Транзиторная (преходящая), связанная со стрессом паранойя или тяжелые диссоциативные симптомы (чувство нереальности).
По сравнению с DSM-III-R (1987), в DSM-IV-TR (2000), как и в DSM-IV (1994), произошла лишь незначительная ревизия в определении симптомов. Был добавлен девятый критерий, который фиксировал периодическое возникновение быстро преходящих психотических эпизодов и тяжелых диссоциативных состояний.
Дж. Крайсмэн и X. Строс (J. Kreisman, H. Straus) [17] считают целесообразным разделить девять диагностических критериев на четыре первичные сферы, что должно учитываться при целенаправленном лечении. Они представлены:
1. Нестабильностью настроения (критерии 1, 6, 7 и 8 по DSM-IV-TR).
2. Импульсивностью и неконтролируемым поведением (критерии 4 и 5).
3. Межличностной психопатологией (критерии 2 и 3).
4. Нарушением мышления и восприятия (критерий 9).
C. Харт (S. Hurt) и соавт. [11], проанализировав 465 пациентов с ПЛР, считают целесообразным разделение этого расстройства на три отдельных кластера:
1. Кластер идентичности, в котором на первый план выступает нарушение идентичности, непереносимость одиночества и переживания скуки/пустоты.
2. Аффективный кластер, характеризующийся злостью, нестабильностью аффекта и межличностных отношений.
3. Импульсивный кластер, где основными проявлениями являются импульсивность и самоповреждающее поведение.
Предложенная дифференциация имеет большое прогностическое значение, поскольку, например, риск совершения суицида наиболее велик у пациенток/пациентов, входящих в импульсивный кластер, и наименее присутствует в кластере идентичности. Аффективный кластер занимает в этом отношении промежуточное положение.
У лица с ПЛР, главным образом, в возрасте 20–29 лет выявляется наиболее выраженное нарушение функционирования, что связано с трудностями покидания родительского дома и одновременной эмоциональной уверенностью в отношениях и профессиональной карьере.
Установлено, что в попытках сформировать глубокие отношения эти лица попадают в дилемму «нуждаемость — страх». Они стремятся к интимности, но охвачены страхом оказаться травмированными или разочарованными, в связи с наличием у них базисного недоверия к другим, сформированного в раннем детстве в результате дисфункциональных отношений с родителями или другими осуществляющими первичную заботу о них лицами.
После достижения 30-летнего возраста наступает некоторое смягчение. Поведение становится менее самодеструктивным, улучшается способность формировать близкие взаимоподдерживающие отношения или же обходиться без таковых. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, может проявиться тенденция к прекращению алкогольного поведения [32].
Возраст после сорока лет, согласно М. Стоуну [32], является для пациентов вторым критическим периодом, в котором относительная эмоциональная стабильность, способность к получению удовлетворения, приобретенные ранее, укрепляются, или же клинические проявления, наоборот, обостряются. Неблагоприятный вариант обычно связан с экзистенциальными психологическими травмами (развод, потеря основной эмоциональной поддержки). М. Стоун считает, что определяющим фактором в прогнозе развития расстройства является отсутствие или наличие враждебности. Автор выделяет в этом контексте симптом «пограничной злости», придавая ему детерминирующее значение. Динамика событий выглядит обычно следующим образом. Пациенты с ПЛР, у которых злость и «скандальность» сохраняются в середине жизни, в конце концов, истощают терпение их мужей/жен или других близких людей, от которых они зависят. Злость, враждебность к окружающим приводят к усилению социальной изоляции, депрессии, возобновлению алкоголизма, суицидам. В то же время, многие пациенты, избавившиеся от враждебности, в 40–50 лет могут настолько измениться, что характеристики, свойственные ПЛР, к ним уже более неприменимы [32].
