Владимир Качесов - Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга
Зона А — серый цвет показывает наименьшую плотность в зоне деструкции
В зоне А идет усиленная регенерация
Плотность выделения фрагментов остандартизирована по тазовой кости больного
Результаты морфоденситометрического контроля за изменением костных структур в процессе реабилитации:
1) отмечается увеличение размера суставной щели в пораженном суставе, что создает возможность движения в левом тазобедренном суставе;
2) отмечается увеличение плотности в области остеопороза головки левого тазобедренного сустава, что свидетельствует о регенерационных процессах в костных структурах в результате применения способов интенсивной реабилитации;
3) цветокодирование: специальная программа позволяет обозначить условным красным цветом патологические изменения, характерные для воспалительных процессов. Воспаление, как правило, сопровождает как процессы деструкции, так и процессы регенерации.
1. Изображение левого тазобедренного сустава до реабилитации, по сравнению с правым, более насыщено красным цветом, что свидетельствует об активности патологического процесса. После реабилитации площадь участков красного цвета резко уменьшилась. Увеличилась площадь участков желтого цвета, который совместно со светло-коричневым в данной программе обозначает вариант нормы структуры тканей.
2. До реабилитации в области головки левого бедра (зона А) участок серого цвета обозначает отсутствие структуры. После реабилитации в зоне А наблюдаются участки различной окраски, свидетельствующие о различных стадиях процесса регенерации костной ткани.
Подробнее о методе морфоденситометрического анализа можно прочитать в многочисленных отечественных и зарубежных публикациях профессора РГМУ А.В. Жукоцкого.
Указанный пример свидетельствует о том, что в результате применения способов интенсивной реабилитации на организм больного со спинальной травмой усиливаются регенерационные процессы в костной ткани не только в зоне воздействия, но и во всех костных структурах организма пострадавшего (Гайдуков В.М., Качесов В.А., 1998).
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ СОМАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Параличи и парезы различной локализации, сопровождающие спинальную травму с повреждением спинного мозга, — одна из актуальнейших проблем современной медицины. Нерешенной проблемой являются тетраплегии. После стадии спинального шока длительный паралич, свидетельствующий о повреждении соматических нервных волокон, сменяется постепенным восстановлением функций поперечнополосатой мускулатуры.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ СОМАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Одновременно с усилением кровообращения, появлением отеков на нижних конечностях, могут появиться и признаки слабого тонуса поперечно-полосатой мускулатуры, что свидетельствует о возрастании активности соматической нервной системы и появлении признаков спинального автоматизма. Рассмотрим этот процесс у наиболее тяжелых пациентов с тетраплегиями при повреждении шейного отдела спинного мозга. Восстановление функций у этих больных при применении способов интенсивной реабилитации почти полностью совпадает с развитием функций поперечнополосатой мускулатуры тела и конечностей у новорожденного (табл. 10.1).
Закономерность, проявляющаяся при восстановлении функций у спинальных больных, напоминает последовательность появления функций у новорожденных. Первыми становятся возможными движения головы, затем верхних конечностей, повороты туловища и затем движения в нижних конечностях. Следует учитывать, что появление любых, даже измененных, функций поперечнополосатой мускулатуры в первые дни реабилитации являются положительными признаками. Так, появление синкинезий следует рассматривать как один из этапов реабилитационного процесса. Физиологические синкинезии наблюдаются у детей в первые месяцы жизни и являются нормой. При продолжении реабилитации синкинезии исчезают.
Восстанавливающиеся движения на первых этапах могут быть произвольными и непроизвольными. Вначале появляются непроизвольные движения, свидетельствующие о восстановлении спинального автоматизма ниже места повреждения спинного мозга, которые могут носить судорожный, неуправляемый характер. При проведении интенсивной реабилитации судороги прекращаются, и далее идет процесс восстановления спинального автоматизма без судорожных явлений. Появление синкинезий и судорожных движений может наблюдаться в первый месяц интенсивной реабилитации, и окончательно они исчезают к концу второго месяца.
Конечно, сроки восстановления тех или иных функций указаны условно, так как они зависят от степени поражения спинного мозга. В таблице приведены результаты первого этапа интенсивной реабилитации наиболее тяжелых пациентов с тетраплегиями. Эта таблица показывает аналогию восстановления функций у больных и развития функций у здоровых детей.
Таблица 10.1. Сравнительный анализ психомоторного развития ребенка и восстановления функций у пациентов с тетраплегией
Возраст Здоровый ребенок Пациенты с тетраплегией. Травма шейного отдела спинного мозга Сроки реабилитации 1 мес. Флексорная гипертония в конечностях и туловище Выражен гипертонус сгибателей и приводящей мускулатуры. Спастические явления подчеркивают преобладание гипертонуса сгибателей и приводящей мускулатуры До начала реабилитации 2 мес. Уменьшение флексорного тонуса туловища и конечностей, Повышение тонуса разгибателей. Появляется отведение рук в стороны. Ребенок начинает удерживать голову, поворачивать ее. Развиваются выпрямляющие рефлексы туловища Повышение тонуса разгибателей. Уменьшение тонуса сгибателей. Ослабление спастических проявлений. Могут поднимать руки вверх, отводить в стороны. Гипертонус мышц сгибателей локтевых суставов и кистей ослабевает. Появляются свободные движения головой: повороты в стороны, приподнимание головы над подушкой в положении лежа на спине Конец первой — начало второй недели 3 мес. Нарастает объем движений конечностей, особенно в плечевых суставах. Может повернуться со спины на бок. При положении на животе может опираться на предплечья. Появляется хватательный ладонный рефлекс Свободные движения в плечевых и локтевых суставах. Получаются попытки переворота с живота на спину на твердой поверхности (на полу). Может поворачивать голову лежа на животе. Может опереться на предплечье. В ладонях появляется небольшой сгибательный тонус по типу хватательного рефлекса Конец второй — начало третьей недели 4 мес. Хорошо держит голову. Движения в руках нарастают. При поддерживании руками за руки садится, с поддержкой сидит. Лежа на животе, опираясь на предплечья, приподнимает верхнюю часть туловища Движения головы свободные. Может сидеть верхом на кушетке с поддержкой. Может немного приподнять верхнюю часть туловища, когда лежит на животе и опирается на предплечья. Конец второй — начало третьей недели 5-6 мес. Сидит при поддержке и самостоятельно. При сидении выражен кифоз позвоночника. Может переворачиваться со спины на бок и на живот. Ротация между грудной клеткой и тазом создает возможность переворота с живота на спину Сидит на кушетке верхом самостоятельно, устойчиво, может сам раскачиваться в таком положении. Может недолго сидеть на обычном стуле. Сохраняется выраженный кифоз позвоночника из-за гипотонии мускулатуры. Перевороты с живота на бок и на спину в одну из сторон получаются легко, в другую сторону — сложнее. Когда сидит, может попеременно отрывать руки и поднимать их к лицу Третья неделя 7-8 мес. Устойчиво сидит. Встает на четвереньки. При поддержке встает на ноги, стоит с опорой. Хлопает в ладоши При подъеме за таз из лежачего положения может встать на четвереньки. Положение неустойчивое. Может делать перекрестные движения руками и слабо хлопать в ладоши. Может ползать. Ноги в движении не участвуют. Получаются перевороты со спины на живот в одну сторону Третья — четвертая неделя 9-10 мес. Встает на колени. Ползает. Машет рукой, открывает ящики Устойчиво сидит на кушетке верхом без опоры на руки. Может сидеть на стуле без поручней и попеременно отрывать от него руки. Получаются движения отбивания мяча. При ползании ноги, в соответствии с механизмом реципрокности, участвуют в движении. При установке пациента на четвереньки стоит устойчиво, может в таком положении раскачиваться вперед и назад. Сидя на стуле, подносит хлеб ко рту одной рукой. Двумя руками может взять кружку, поднести ко рту и попить из нее Пятая — шестая недели 11-12 мес. Ходит с опорой. Делает самостоятельно первые шаги Крутит педали велосипеда ногами, помогая себе руками, сидя на стуле. Устойчиво сидит на стуле, закинув ногу на ногу, с одной опорой. Может сползти с кровати на пол и из положения лежа на животе встать на четвереньки. Встав на четвереньки, может, качнувшись несколько раз вперед-назад, передвинуть бедро вперед. Начинает стоять в брусьях с передним коленоупором, попеременно отрывая руки от брусьев. Самостоятельно ест, пьет. Начинает различать позывы на мочеиспускание и дефекацию. Начинает вырабатываться условный рефлекс на «стульчик-туалет» Седьмая — восьмая неделя Может заползти на кровать. На четвереньках может немного передвинуться вперед. Может долго стоять в брусьях. При фиксации колен туторами может стоять на костылях. Может задерживать мочеиспускание. Опорожнение кишечника на «стульчике-туалете» регулярно. Умывается, ест, пьет самостоятельно. Появляются слабые движения пальцев кистей. В положении лежа на спине может сгибать попеременно ноги Девятая — двенадцатая неделиКонец первого этапа реабилитации
