Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Этим мы вовсе не хотим сказать, что следует желудки вырезывать без достаточных показаний или что масштабы резекции надо расширять за пределы явно необходимого. Толковать наши высказывания таким образом было бы просто недобросовестно Но если десятилетиями медицина и хирургия с таким трудом и ценой стольких неудач стремилась разгадать главную причину язвенной болезни и если ныне мы не только поняли главную причину наших прежних неудач, но знаем надежные способы излечивать своих больных быстро и без большого риска для жизни, то теперь уже кажутся несерьезными и даже неуместными те возражения против обширных резекций, которые часто раздавались не только со стороны терапевтов, но и хирургов.
«Оставьте людям их желудки! Они им нужны!» — сколько раз говорил это лидер советских гастроэнтеростомистов В. В. Успенский, совершенно не учитывая, что больные желудки людям не только в тягость, но что язвенная болезнь еще тяжелее для лиц тяжелого физического труда и что калининским крестьянам в глухих районах труднее годами лечиться строгой диетой, чем в городах.
«Не вырезывайте желудков хотя бы у самых молодых больных», — продолжал он далее, а сам делал им гастроэнтеростомии тысячами, хотя известно, что именно у молодых больных с язвой и особенно активной желудочной секрецией риск образования пептических язв соустья наиболее реален.
«Если посмотреть коллекции резецированных желудков, то не так редко на большом препарате с трудом увидишь небольшой дефект слизистой», — говорил один докладчик на XXIV съезде хирургов в Харькове 30 декабря 1938 г. «Не случалось ли вам видеть, — продолжал он, — как гостеприимный хозяин-хирург настойчиво указывает зондом то место, где, по его мнению, находится язва, и как гость, в зависимости от того, любезный он человек или недостаточно тактичный, то видит, то не видит язву, которую хочет видеть руководитель учреждения».
Конечно, всяко бывает. Случается, что оперируют без вполне твердо установленных показаний. Это плохо. Случается, что многолетняя язва, дававшая бесконечные обострения и неоднократные периоды затишья, леченная повторно диетой и минеральными водами, окажется не столь крупной по размерам или оперированной как раз в период очередного улучшения. В этом уже нет ничего плохого; даже хорошо, что выбрали такой период, когда хроническая, неизлечимая язва оперируется вне воспалительной вспышки, т. е. с меньшим риском. Но случается и третье — то, о чем тот же докладчик сказал дословно следующее: «Чревосечение у больного с диагнозом язвы желудка; язва не найдена; дело ограничилось пробным чревосечением; больной некоторое время чувствовал себя лучше, потом те же боли возобновились и через два года повторная операция: на этот раз обнаружена совершенно очевидная язва на малой кривизне; производится гастроэнтеростомия, давшая длительное выздоровление. Одно из двух: или за эти два года язва выросла и стала видимой, или я вырос и научился находить язвы там, где их раньше не видел. Больной продолжал болеть эти два года потому, что был недооперирован при первой операции».
Нам нечего добавить к этим выводам автора, но что они плохо вяжутся с его же цитированным выше мнением об операциях при маленьких по диаметру язвах, это очевидно. И мнение это мы считаем совершенно ошибочным, как то и выразили своем заключительном слове тогда же.
Тяжесть язвенной болезни определяется вовсе не одним диаметром ниши. Последнее обстоятельство имеет существенное значение при язвах малой кривизны, у пожилых людей, указывая, помимо всего, на больший или меньший риск злокачественного перерождения. И если виды на спонтанное заживление при больших язвах, разумеется, хуже, чем при маленьких и неглубоких, но основная цель всякого лечения, будь то хирургическое или консервативное, сводится к борьбе с упорной, фатальной гиперсекрецией, а надежно купировать ее можно только ценой обширных резекций, и притом совершенно независимо от того, какого диаметра язва будет найдена в момент операции. Сегодня она была маленькая; увы, очень скоро она может стать большой, дать профузное кровотечение или даже перфорироваться. И каждый знает, что перитониты бывают при точечной перфорации сквозь маленькую язву, а смертельные кровотечения имеют своим источником иногда совершенно поверхностную эрозию.
Повторяем, не калибр язвы и даже не одно ее местоположение диктуют тип и размеры операции. Локализация язвы принуждает иногда отказаться от резекции типа Пеан-Бильрот I; но размер резекции определяется высотой кислотности, теми установившимися требованиями, которые были подробно разобраны выше и от которых нельзя отступать.
А ведь готовность к компромиссам выражалась на том же харьковском съезде порой очень авторитетными лицами. Так, например, высказывалось предпочтение локальным эксцизиям при язвах кардии. «Частичное иссечение язвы, — говорилось в заключительном слове, — является очень тяжелой операцией, ибо не мобилизуется желудок, но я все же предпочитаю делать такую операцию. Ничуть не труднее и не почетнее (?) делать общую резекцию желудка. Это 40 минут работы, а если вы сделаете иссечение маленькой кардиальной язвы, вам придется копаться полтора часа, но зато у вас будет удовлетворение, что желудок остается и функционирует в дальнейшем более или менее правильно, ибо вы, насколько возможно, оставили нервные веточки, не затронутые процессом.» (Труды XXIV Всесоюзного съезда хирургов, стр. 431).
А прямо по нашему адресу: «Я несогласен с тем, что проф. Юдин отказывается от всех других способов оперирования. Для него нет ни Финнея, ни Джадда. А многие американские авторы оперируют по Джадду и получают хорошие результаты. Финней дает уменьшение кислотности, симптомокомплекс язвы также уменьшается. При этих двух способах остается на месте и желудок, и двенадцатиперстная кишка. Отсюда ясно, что выступления против обширных резекций идут в мировом масштабе. Я убежден, что в Америке число резекций уменьшается» (там же, стр. 430).
И тогда в 1938 г. ссылка на американских хирургов была неправильной. В Америке оба вида пилоропластики давно уже были оставлены, в том числе в клиниках Мейо, где родилась операция Джадда, которая применялась вообще лишь изредка взамен простых ушиваний при прободных язвах. Предсказание же на будущее тоже не сбылось. В тех же клиниках Мейо, где гастроэнтеростомия при хронических дуоденальных язвах много лет была операцией выбора, тоже перешли к типичным субтотальным резекциям[9], как это видно хотя бы из работы Каунселлера. В годичном отчете названы 145 резекций при язвах желудка с двумя смертями (1,4 %) и 191 резекция при дуоденальных язвах с единственной смертью от легочной эмболии.
Что же касается упомянутых выше экономных эксцизий прекардиальных язв, лишь бы сохранить весь желудок в целости, то подобные советы невольно воскрешают в памяти недоуменные вопросы давних лет: «А почему это: язва находится в двенадцатиперстной кишке, а вырезывают 2/3 нормального желудка!»
«Свежо предание, а верится с трудом».
Но ведь цитированные мнения и возражения высказывались тоже 15 лет тому назад. С тех пор дискуссия о целесообразности резекций и о необходимости широкой гастрэктомии при язвенной болезни повсюду закончилась. Крупнейшие хирурги всего мира перестали спорить по этому вопросу. Результаты резекций превосходны, и операционная смертность стала в опытных руках ничтожно мала.
Тем удивительнее было слышать некоторые фразы в председательском резюме, относящиеся к нашему докладу на юбилейном XXV съезде хирургов в Москве в октябре 1946 г. На замечание, что, может быть, на 8000 резекций были случаи, когда резекции были недостаточно серьезно обоснованы, ответим: «Вероятно, что так. Ведь это отчет почти за 20 лет работы учреждения с большим коллективом хирургов. И нет сомнений, что кое-кто из молодых хирургов и оперировал когда-нибудь зря, без строгих показаний. За всеми не уследишь. Меа culpa».
Но какие могли быть усмотрены основания, чтобы наши показания расценивать как завышенные? Ведь не случаи же рака, потому что из 2266 поступивших оперированы лишь 1669, т. е. 74 %. И не о 2702 операциях прободных язв могла быть речь. Не мог критик упрекать и за 614 операций у 1209 поступивших с острыми кровотечениями: не мог потому, что сам он сторонник экстренных операций, если судить по его работе в юбилейном сборнике С. П. Федорова.
Остаются 2782 операции у 3687 больных, присланных для операций из терапевтических клиник Москвы и других городов. Мы не имеем своей поликлиники. Всех больных с хроническими язвами направляют нам московские терапевты после неудачного консервативного лечения либо со стриктурами, либо с каллезными язвами, грозящими раковым перерождением. Из 3687 госпитализированных по таким показаниям мы выписали без операций 905 человек, т. е. 25 %. По общим данным Института имени Склифосовского за 1928–1953 гг., из 6863 больных с хроническими язвами желудка были оперированы 4799, без операции было выписано 2064, т. е. 30 %.
