Владимир Кованов - Эксперимент в хирургии
Гетеротопическая пересадка печени впервые в эксперименте была произведена С. Уэлчем в 1955 году.
Он разместил трансплантат ниже собственной печени животного. Операция прошла удачно, однако через неделю новая печень погибла и ее пришлось удалить.
В клинической практике гетеротопическая пересадка печени была осуществлена 3 ноября 1964 года. Хирург из Миннеаполиса К. Апсолон пересадил 13-месячному ребенку с грубым врожденным дефектом желчных протоков печень 2,5-летнего донора, погибшего от врожденной аномалии сердца. Трансплантат был помещен на место удаленной селезенки. Ребенок умер на 13-й день после операции от инфекционных осложнений, однако пересаженная печень работала нормально.
В настоящее время в мире выполнено 50 гетеротопических пересадок печени в эксперименте и клинике. Однако наибольшие сроки выживаемости не превышают нескольких месяцев. Имеется единственное сообщение Д. Фортнера из Нью-Йорка о двух больных, живущих с пересаженной печенью 2 года и 6 лет.
В Институте трансплантологии и искусственных органов под руководством профессора Э. Гальперина разработана методика внебрюшинной гетеротопической пересадки левой доли печени. Преимущества метода заключаются в сравнительной технической простоте операционного вмешательства и в снижении угрозы серьезных осложнений. Он позволяет также удалять орган при потере им функции и проводить повторную трансплантацию.
Значительные трудности орто- и гетеротопических пересадок печени сопряжены с поиском подходящего донора. Высокая чувствительность печени к ишемии обусловливает то, что пересадка может быть успешной, лишь когда орган взят у донора с еще бьющимся сердцем, то есть гибель установлена по критерию «мозговой смерти». Однако в нашей стране этот критерий долго не признавался, так как описаны случаи возвращения к жизни больных, признанных по нему «мертвыми». (Академией медицинских наук СССР разработаны и утверждены Министерством здравоохранения СССР объективные, научно обоснованные критерии «смерти мозга»).
Для успешной пересадки печени, взятой у доноров с остановившимся сердцем, В. Шумаковым и другими разработан в 1970 году оригинальный прибор - кардиомассажер, позволяющий путем ритмичного массажа сердца восстановить кровообращение в организме донора на период забора трансплантата и тем самым сокращающий период ишемии печени.
Число пересадок печени в клинике сравнительно невелико, а результаты пока еще не вполне удовлетворительны, хотя имеется неуклонная тенденция к их улучшению.
Такой операции подвергались несколько сот больных. Наибольший срок жизни составлял семь с половиной лет. Малое число пересадок печени в год (не более двух десятков), помимо технических и иммунологических трудностей, обусловлено нехваткой доноров. Описан случай, когда один из зарубежных хирургов больному, ожидавшему пересадку печени, попеременно временно подключил шестнадцать печеней от свиньи, теленка, бабуина, человека. Больной погиб, так и не дождавшись подходящего донора. Существует еще одна причина, тормозящая широкое применение трансплантации печени: отсутствуют надежные методы поддержания больного в хорошем состоянии, пока не будет произведена операция и трансплантат не начнет удовлетворительно функционировать.
Однако работы в этом направлении продолжаются. Пример тому - последнее сообщение из Питсбурга (США). Двумя бригадами хирургов под руководством Г. Бансона и Т. Старцила выполнена уникальная операция - шестилетней девочке одновременно произведена пересадка печени и сердца. Она длилась 16 часов, и послеоперационный период протекал благоприятно.
Но всегда ли нужна трансплантация печени как органа? Ведь уже с давних времен известна необычайная способность печени к регенерации. Так, при удалении до 80 процентов массы ткани печени она полностью восстанавливается у крыс через 1-2 недели, а у человека - через 6-12 месяцев. Кроме того, изолированные клетки печени (гепатоциты), попадая в благоприятные условия, способны выполнять свои специфические функции. Исходя из этих соображений, попытались заменить трансплантацию целого органа пересадкой изолированных печеночных клеток. Взвесь клеток в растворе вводили в брюшную полость, в систему воротной вены, в селезенку. Эксперименты показали, что гепатоциты способны замещать некоторые функции печени несколько месяцев. В селезенке даже отмечалась регенерация клеток с появлением островков печеночной ткани.
В настоящее время ведутся исследования с целью стимулировать регенеративные процессы собственной, пораженной каким-либо недугом, печени. В Тбилисском НИИ экспериментальной и клинической хирургии и в 1-м ММИ имени И. М. Сеченова пересадили щенячью печень взрослой собаке, у которой предварительно создали часовую ишемию собственной печени. Достоверно показано, что щенячья печень не только выполняла специфическую функцию, но и стимулировала восстановительные процессы в пораженной печени. Более того, и это самое важное, такой способностью обладает не только печень щенка, но и взвесь ее клеток, и даже экстракт разрушенных гепатоцитов.
В университетской клинике Сан-Люк (Бельгия) 24-летнему пациенту пересадили печень человека, погибшего в автомобильной катастрофе. Операция длилась 7 часов. Вскоре после пересадки новая печень начала выполнять свои функции. Спустя 24 дня больного выписали домой. Пациент чувствует себя лучше, чем до операции, ведет обычный, нормальный образ жизни.
В нашей стране интенсивно ведется работа над созданием аппарата «искусственная печень». В основу аппарата положен принцип адсорбции токсических агентов на ионнообменных смолах или активированном угле.
Начата также разработка специальных колонок, заполненных жизнеспособными клетками печени - гепатоцитами. Кровь больного, пропущенная через колонки, освобождается от токсических факторов, причем гепатоциты делают это более умело и избирательно, чем смолы или угли.
В Америке, в медицинском центре Нью-Орлеана, доктор П. Касл создал «искусственную печень» для удаления токсинов из крови при отравлении лекарствами. Устройство состоит из полых трубок, в стенках которых имеются особые фильтры, удерживающие крупные молекулы и клетки. Когда кровь пациента проходит через «печень», лекарства проникают сквозь стенки трубок и вступают в реакцию с содержащимися в ней печеночными ферментами крыс. Нагрузка на печень больного при этом снижается, так как кровь из аппарата поступает в общий кровоток.
Дальнейшее развитие проблемы создания искусственной печени и усовершенствование различных сторон пересадки печени донора будут способствовать прогрессу в области восстановительной гепатологии.
ПЕРЕСАДКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа - сложный орган, обладающий как экзокринной (выделение фермента трипсина, участвующего в кишечном пищеварении), так и эндокринной (выработка инсулина и ряда других гормонов, непосредственно поступающих в кровь) функциями. Расстройства деятельности поджелудочной железы не могут быть полностью устранены с помощью каких-либо фармакологических средств.
В настоящее время известно свыше 200 клинических случаев лечения сахарного диабета путем пересадки поджелудочной железы. Из них выполнено около 100 пересадок поджелудочной железы на сосудистых связях в различной модификации. Наибольшее распространение в последние годы получила пересадка одних «островковых» клеток, вырабатывающих инсулин. Только в нашей стране она успешно проводится в Москве, Киеве, Ереване и других городах.
Однако специалистам еще не ясно, насколько стабилен эффект после введения одних «островковых» клеток. Поэтому в основных клинических центрах по пересадке поджелудочной железы (Миннеаполис, Лион, Стокгольм), помимо клеточной, осуществляется органная трансплантация с целью выяснить преимущества и недостатки каждого из этих методов.
Пересадка поджелудочной железы связана с большими техническими трудностями, так как целесообразно делать одновременно пересадку и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, необходимо сшивать многие сосуды и учитывать особую чувствительность органа к травме (даже прикосновению пальцем!). Имеются также биологические проблемы, обусловленные высокой ферментативной активностью трипсина, вследствие чего может возникнуть процесс «самопереваривания».
Поджелудочная железа является непарным органом, поэтому получение ее возможно лишь у трупа. Она обладает высокой чувствительностью к кислородному голоданию и переносит лишь очень короткие прекращения кровотока (не более получаса). Перфузионные и бесперфузионные методы холодовой консервации поджелудочной железы пока допускают ее хранение в течение лишь двух-трех, значительно реже шести часов, что затрудняет подбор адекватных пар «донор - реципиент».
