Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии
В зависимости от преморбида, типа употреблявшегося наркотика, локализации, глубины и обширности повреждения мозга мы увидим различные варианты «деградации» личности, а правильнее будет — различные варианты органического психосиндрома. Впрочем, для распознавания столь выраженных норм слабоумия уже не надо быть специалистом. Таким образом, в ремиссиях мы видим лишь различную степень тяжести резидуума органического психосиндрома. Как то и должно быть при любой резидуально-органической патологии, добавление малейшей интеркурентной вредности в лёгких случаях оживляет подострый симптоматический психоз, в тяжелых — острый. Внешне это напоминает внезапное утяжеление слабоумия. Эти же причины легко способны растормозить витальные влечения, в том числе и патологическую тягу к наркотику, что нередко и служит причиной срыва ремиссии, иной раз весьма длительной и полноценной.
Кроме всего прочего, нельзя забывать о возможности возникновения периодических органических психозов с их аутохтонностью, клишеподобностью, выраженными пароксизмальными вегетативными расстройствами и, что самое главное, лёгкими признаками помрачённого сознания. По-видимому, так называемые периодические органические психозы чем-то напоминают «сухую абстиненцию». Эти вопросы, как и многие другие, требуют своего вдумчивого исследователя.
Неврозоподобный этап болезни (1-ая стадия наркоманий), психопатоподобный этап (2-ая стадия) и деградация личности (3-тья стадия) есть психотические состояния различной степени выраженности, и значит, относить их к группе пограничных ни в коем случае нельзя. Это положение развивал ещё Э. Крепелин, но последующие работы как-то незаметно нивелировали грозные признаки слабоумия. Это привело к тому, что к больным стали относиться, по меньшей мере, как к нехорошим людям. Вот почему даже среди врачей бытует мнение, что любой наркоман (алкоголик) преморбидно как минимум психопат. С «нехорошими» же людьми можно бороться только наказанием, страхом, социальными мерами. Хотим мы того или не хотим, но невольно и незаметно для себя вернулись к школе «психиков», которые, как известно, с психическими заболеваниями боролись наказаниями, видя в них злую волю самих больных.
Итак, всю клинику и психопатологию наркоманий, по нашему мнению, можно уложить в достаточно стройную дидактическую схему. Острый симптоматический психоз — опьянение и абстиненция, подострый симптоматический психоз — постабстинентное состояние, хронический симптоматический психоз (резидуум органического психосиндрома) — в редких случаях длительных и качественных ремиссий. Выражаясь обывательским языком, можно сказать о последовательно сменяющихся остром, подостром и хроническом слабоумии. Естественно, при условии, что больной не подкрепляет психозы очередными абузусами или запоями. К сожалению, страдающие наркоманией пациенты редко дают нам возможность наблюдать резидуум органического психосиндрома, это обусловлено специфичностью наркоманического симптоматического психоза. Специфичность же укладывается в известный вам большой наркоманический синдром (И. Н. Пятницкая), в основе которого лежит патологическая тяга к эйфоризирующему эффекту любого наркотика. Впрочем, на этой части клиники мы останавливаться не будем, так как она читается в соответствующем разделе психиатрии.
Возвращаясь к психопатологии хронических, подострых и острых симптоматических психозов в рамках наркоманий, должен заметить, что почти полностью не освещены и не разработаны вопросы эквивалентов эпилептических пароксизмов, а ведь в них, по моему мнению, лежит один из ключей к разгадке непрерывных рецидивов заболевания. Отдельные разрозненные исследования, к сожалению, не решают проблемы.
Прошу извинить за частые повторы, казалось бы, очевидных фактов. Это связано с принципами обучения (законами дидактики), — с одной стороны, а с другой — с необходимостью постоянно сравнивать клинику наркомании и психопатологию симптоматических психозов, которые оказываются полностью идентичными. Некоторые врачи, прослушав эту лекцию, говорят о новом, нетрадиционном подходе к клинике наркомании. Должен вас разочаровать, все вышесказанное не ново, а всего лишь возврат к классическим канонам психиатрии, изрядно нами забытым. Вчитайтесь внимательно в описание алкоголизма, которое нам дали Э. Крепелин и его последователи, вы увидите все то, о чем я говорил. Возможно, он и его последователи не говорили об опьянении как о синдроме помраченного сознания, но в то время К. Ясперс еще не выделил его признаки и не написал известную «психопатологию». В предшествующих работах ещё не проводится параллель между постабстинентным состоянием и подострыми симптоматическими психозами. Работы, посвящённые последним, да и абстиненции появляются значительно позже. Психиатрия не стоит на месте и, как мне представляется, в связи с новыми достижениями необходимо просматривать ее отдельные положения, ни в коем случае не утрачивая уже сделанного предшественниками.
Вполне возможно, что с некоторыми положениями не все согласятся, и в этом не вижу особой беды. Наши слушатели — врачи, а не студенты, и отнюдь не обязаны высказанные здесь мысли воспринимать как истину в последней инстанции. Но надеюсь, что представленная точка зрения позволит задуматься, быть может, заставит искать новую парадигму, к чему всегда призывал А. А. Портнов.
Металкогольные психозы
(Клиника и лечение)
Прежде всего, поговорим о названии этих очень тяжелых, зачастую ургентных состояний. Как нам представляется, используемый ранее термин «алкогольные психозы» не вполне адекватен и, по крайней мере, в психиатрической литературе давно заместился другим — «металкогольные психозы». Во-первых, потому, что к началу заболевания в крови у пациентов алкоголь практически отсутствует, он уже превратился в ацетальдегид. Во-вторых, потому, что собственно алкогольные психозы всегда сочетаются с теми или иными соматическими и неврологическими заболеваниями.
Могут ли наблюдаться собственно алкогольные психозы? По нашему глубокому убеждению вся клиника алкоголизма представляет собой бесконечную цепь психозов — острых, подострых и хронических экзогенно-органических реакций. И опьянение, и абстиненция это — острая экзогенно-органическая реакция (острый симптоматический психоз), Постабстинентное состояние — переходные синдромы Вика (подострый симптоматический психоз). Даже длительная ремиссия демонстрирует резидуум органического психосиндрома большей или меньшей степени выраженности — хронический симптоматический психоз (по принятой в наркологической литературе терминологии — алкогольная деградация личности).
Металкогольные психозы, так же, как и собственно алкогольные психозы, требуют помощи в специализированных наркологических учреждениях. Распространенность их среди всех больных, страдающих алкоголизмом, достаточно велика и достигает 10 %. Из них до 70 % приходится на белую горячку, естественным синонимом которой является делирий (более широкое понятие). Среди белогорячечных больных в 90 % случаев страдают мужчины, и 10 % приходится на женщин. Это вполне соотносится с распространенностью алкоголизма по половому признаку. Как правило, металкогольные психозы возникают во второй стадии заболевания алкоголизмом или при переходе второй стадии в третью. Самые тяжелые формы металкогольных психозов отмечаются на конечной стадии болезни. В настоящее время полностью подтвердилась гипотеза С. Г. Жислина о том, что самые тяжелые формы металкогольных психозов предстают как естественное продолжение абстиненции и являются ни чем иным как абстинентными психозами. И таким образом, абстиненцию мы с полным основанием можем назвать предделирием. Большая часть абстиненций разрешается самостоятельно или с помощью медицинских работников. Однако изрядное их количество переходит в делириозное помрачение сознания.
Белая горячка (Delirium tremens)
В начальной стадии белой горячки отмечается резкое усиление признаков абстиненции с нарушением сна и гипногагическими и гипнопампическими иллюзиями. Усиливается тремор, повышается артериальное давление, учащается пульс, нарастают признаки симпатоадреналового синдрома. Возможно появление слухового галлюциноза, при котором обнаруживаются как бы дереализационные явления. Случайно услышанные фраза или даже одно слово могут трактоваться больным как непосредственно относящиеся к нему (делиранту). Может даже сформироваться нестойкая галлюцинаторно-бредовая идея преследования, осуждения, впрочем, легко замещающаяся новой. Внешняя картина на первых порах может симулировать клинику алкогольного галлюциноза. Заметно меняется основной фон настроения. Мрачно-озлобленный (дисфорический) фон настроения замещается лабильностью аффективных нарушений. Мрачная ипохондричность и аффект злобности сменяются некоторой эйфоричностью, беспечностью, сопровождаемые алкогольным юмором. Впрочем, аффект очень нестойкий, легко вновь сменяется озлобленностью и даже агрессией, нередки признаки гиперпатии. Речь больных отличается сумбурностью, уже отчетливо видна пока только временная дезориентировка. Память приобретает характер фрагментарности, и появляются первые признаки фиксационной амнезии. Отрешенность далеко не люцидна, по большей части она заполнена иллюзиями, психосенсорными расстройствами. При кратковременном засыпании отмечаются устрашающие сновидения, которые при пробуждении воспринимаются на какое-то время, как реальность, но из-за нарушения памяти эти сновидения быстро забываются.
