Сергей Бабичев - Медицинская микробиология, иммунология и вирусология
Внутрибольничные инфекции и их кодовые наименования
Основные причины внутрибольничных инфекций
Внутрибольничные инфекции характеризуются не только своей полиэтиологией, но и многообразием причин, которые способствуют их возникновению и распространению. К важнейшим из них можно отнести следующие.
1. Формирование и естественная селекция в больничных учреждениях так называемых госпитальных штаммов стафилококков и различных грамотрицательных бактерий, обладающих высокими вирулентными свойствами и обычно множественной лекарственной устойчивостью. Отбор таких госпитальных штаммов – неизбежное следствие постоянного пребывания в стационарах больных с тяжелыми формами гнойно-воспалительных и иных инфекционных заболеваний.
2. Формирование среди медицинского персонала, особенно хирургических, гинекологических и родовспомогательных учреждений, постоянных носителей патогенных стафилококков (их доля иногда составляет более 40 % всего персонала) и других видов бактерий.
3. Нарушение принципов асептики: пользование нестерильным инструментарием, отсутствие (недостаток) разовых шприцев. Одно из свойств эпидермального стафилококка заключается в том, что в силу своей гидрофобности он активно прилипает к поверхности полимерных материалов и поэтому служит одним из наиболее частых возбудителей стафилококковых инфекций, связанных с применением в лечебных учреждениях пластических материалов (внутрисосудистые катетеры, эндоскопы, искусственные клапаны сердца и т. п.). Такому прикреплению способствует также вырабатываемое многими штаммами эпидермального стафилококка слизистое вещество, которое располагается на поверхности его клеточной стенки.
4. Использование готовых лекарственных форм, антисептиков и дезинфектантов, которые нередко загрязнены различными видами бактерий и грибов, способных вызывать оппортунистические инфекции.
5. Нарушение санитарно-гигиенического режима в больничных учреждениях, особенно связанного с питанием, соблюдением чистоты воздуха в операционных, перевязочных, реанимационных и других помещениях, а также правил личной гигиены.
6. Занос в лечебные учреждения вирусов, возбудителей острых респираторных или острых кишечных заболеваний.
7. Появление в больничном учреждении бактерионосителей или больных со скрытыми, трудно выявляемыми формами инфекционных заболеваний.
8. Нарушение принципов рациональной антибиотико– и химиотерапии и отсутствие постоянного контроля за распространением лекарственно-устойчивых форм патогенных и условно-патогенных бактерий.
9. Действие иных факторов, которые не всегда могут быть определены.
Пути передачи возбудителей. Возбудители внутрибольничных инфекций могут передаваться всеми возможными путями: воздушно-капельным, воздушно-пылевым, алиментарным, половым, с помощью прямого и непрямого контакта, трансфузионно, через кровь и ее препараты, от матери к ребенку, во время родов и после родов (ВИЧ, вирусы гепатита В, С, D, G, TT).
Микробиологическая диагностика внутрибольничных инфекций имеет свои сложности и особенности. Они проистекают прежде всего из большого разнообразия возбудителей, поэтому диагностика их требует сочетания различных методов с учетом возможных видов возбудителей (разные виды бактерий, вирусов, грибов). При бактериологической диагностике гнойно-воспалительных заболеваний могут быть одновременно обнаружены ассоциации стафилококков с различными грамотрицательными бактериями или ассоциации разных видов грамотрицательных бактерий. В случаях выделения условно-патогенных бактерий важное значение имеет определение количественного содержания их в исследуемом материале: чем выше концентрация того или иного вида бактерий в нем, тем вероятнее его этиологическая роль. Например, при исследовании мокроты больных, страдающих заболеваниями дыхательных путей, вызываемыми условно-патогенными бактериями, концентрация истинного возбудителя, как правило, составляет 105– 106 клеток на 1 мл. Однако содержание бактерий в исследуемом материале может сильно варьировать в зависимости от ряда условий. Поэтому важно осуществить видовую идентификацию бактерий, чтобы определить их потенциальные патогенные свойства. С этой целью целесообразно производить посевы исследуемого материала на различные питательные среды. Выделение возбудителей, которые относятся к известным видам бактерий, облегчает бактериологическую диагностику. В случае выделения условно-патогенных бактерий бактериологическую диагностику желательно сочетать с серологическими исследованиями. Различные серологические реакции позволяют выявить специфические антигены в крови больного, обнаружить специфические антитела (нарастание их титра) к предполагаемому возбудителю и, таким образом, обоснованно подтвердить диагноз.
Профилактика. Для предупреждения внутрибольничных инфекций и борьбы с ними большое внимание уделяют разработке специальной системы эпидемиологического надзора. Основные принципы его заключаются прежде всего в организации систематического учета и регистрации госпитальных инфекций; в определении их структуры по локализации патологического процесса; в определении состава возбудителей и в изучении их биологических свойств, в том числе отношения к антибиотикам, степени вирулентности. Необходимо следить за циркуляцией госпитальных штаммов в лечебном учреждении, выявлять причины, которые способствуют формированию постоянных носителей таких штаммов и т. п. Важная роль в профилактике внутрибольничных инфекций принадлежит также разработке эффективных методов контроля за поддержанием эпидемиологического благополучия лечебнопрофилактических учреждений.
Глава 73
Микроорганизмы полости рта и вызываемые ими болезни
Ротовая полость топографически делится на два отдела: передний – преддверие рта, и собственно полость рта. Они широко сообщаются друг с другом при открытом рте. При закрытом – полость рта представляет собой узкую горизонтальную щель, образуемую сводом твердого нёба и языком; боковые края языка в таком положении почти плотно прикасаются к челюстям и язычной поверхности зубов. Полость рта выстлана слизистой оболочкой, в толще которой расположены многочисленные мелкие слюнные, слизисто-слюнные и сальные железы. Кровоснабжение, лимфоток и иннервация стенок полости рта тесно связаны с сосудистой и нервной системами челюсти. Щелевидное пространство между пришеечной поверхностью зуба и прилегающим к нему свободным краем десны называют зубодесневым, или десневым, карманом.
Полость рта участвует в акте дыхания, образовании голоса и артикуляции речи. Но одна из главных ее функций – прием, размельчение пищи и проталкивание ее в глотку. В полости рта начинаются и первые этапы пищеварения. Это обусловлено наличием в слюне ферментов, расщепляющих углеводы, а также ряда анализаторов, рецепторные отделы которых располагаются в слизистой оболочке и перицементе. Анализаторы позволяют отличать пригодную пищу от ненужных и вредных для организма веществ и судить о вкусовых и физических качествах пищи. Слизистая оболочка полости рта и зубы обладают различными типами поверхностной чувствительности. В полости рта постоянно содержится жидкость – слюна. Она состоит из секрета трех пар больших слюнных желез (околоушных, подъязычных и подчелюстных) и большого количества содержащихся в полости рта слизистых желез. Слюна содержит муцин, белок, различные ферменты (в том числе птиалин), секреторные иммуноглобулины IgAs, другие органические и неорганические вещества, остатки пищи.
Микрофлора полости рта
Благодаря постоянному наличию питательных веществ и оптимальным для размножения многих микроорганизмов температуре (37 °C) и рН (слабощелочная, около 6,9 – 7,0) полость рта является средой, исключительно благоприятной для существования и размножения самых различных видов микроорганизмов. В больших количествах они постоянно обнаруживаются на слизистой оболочке щек, десен, языка, в десневых карманах и на зубах. В слюне количество их может достигать 108 клеток на 1 мл, что соответствует количеству хорошо размножающихся бактерий в 1 мл МПБ. Эти микроорганизмы в известной мере представляют смешанную флору из различных областей полости рта, однако большинство из них присутствует на поверхности зубов. Накапливаясь на зубах, они образуют так называемые бактериальные, или зубные, бляшки. Содержание бактерий в них достигает 1011 клеток на 1 г сухого веса, что соответствует количеству бактерий в колонии, выросшей на плотной среде.
