Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Любые факторы, вызывающие озноб, способствуют длительному существованию миофасциальных ТТ и о них не следует забывать при проведении дифференциальной диагностики Необходимо держать тело в тепле, особенно в ночное время, чтобы избежать расстройств сна.

8. ОСМОТР БОЛЬНОГО

Исследование квадратной мышцы поясницы… 47

Исследование уменьшения размеров одной половины таза… 49

Исследование укорочения плеч… 51

Исследование постуральной асимметрии… 51

Исследование асимметрии туловища… 55

Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника… 58

Неравенство длины нижних конечностей… 62

- Распространенность… 63

- Последствия неравенства длины нижних конечностей… 64

- Неравенство длины нижних конечностей и боль в спине… 64

- Неравенство длины нижних конечностей и мышечные нарушения… 65

- Неравенство длины нижних конечностей и артрит… 66

- Двигательные нарушения при неравенстве длины нижних конечностей… 66

Рентгенографическая оценка сколиоза поясничного отдела позвоночника обусловленного неравенством длины нижних конечностей 67

В начале этого раздела представлены данные осмотра и современных методов визуализации у больных с миофасциальными триггерными точками в квадратной мышце поясницы После этого обсуждаются способы выявления трех наиболее важных факторов, приводящих к длительному существованию ТТ уменьшения размеров одной половины таза, укорочения плеч и неравенства длины нижних конечностей (НДНК)

Методики выявления последнего из перечисленных факторов представлены очень подробно поскольку он имеет очень большое значение в развитии ТТ в квадратной мышце поясницы Анализируется клиническая сущность НДНК и его взаимосвязь с компенсаторным (функциональным) сколиозом поясничного отдела позвоночника в соответствии с их рентгенологическими характеристиками

Исследование квадратной мышцы поясницы (рис. 4.9 и 4.10)

Рис. 4.9. Скрытое неравенство длины нижних конечностей при сокращении квадратной мышцы поясницы:

а — у больного, лежащего на животе, правая нога кажется короче левой на уровне медиальной лодыжки, что обусловлено активностью триггерных точек и напряжением квадратной мышцы поясницы (темно-красный цвет) на стороне более короткой правой ноги;

б — истинное равенство длины нижних конечностей становится очевидным при устранении активности триггерных точек в правой квадратной мышце поясницы и возвращении ее в состояние покоя (светло-красный цвет). Исчезает также S-образный функциональный сколиоз, отмечавшийся на рис. а.

Рис. 4.10. На термограмме больного с триггерной точкой в левой квадратной мышце поясницы виден «горячий узел» (указан стрелками) не менее 0,5 °C над областью мышцы. Термограмма была выполнена при помощи системы Bales Scientific МСТ 7000:

а — анализ с использованием цветовой шкалы в температурном диапазоне 23.75–30,5 °C с разрешением 0,20°/L. Черной стрелкой отмечен небольшой участок повышения температуры;

б — соответствующая черно-белая шкала с разрешением 0,1°/L. Белой стрелкой показан «горячий узел», представляющий собой небольшое темное пятно.

(Из Bernard Е. Filner, Thermographic Imaging Center of Rockville, Maryland 20 850, с разрешения.)

Осмотр

У больного с активными ТТ в квадратной мышце поясницы включается мышечная защита, ограничивающая подвижность между поясничными позвонками и крестцом во время ходьбы, перехода из вертикального в горизонтальное положение, поворотов в постели, а также вставания с кровати или из кресла Характерный болевой синдром может развиться при сильном кашле

У больного с активными ТТ в квадратной мышце поясницы в положении стоя таз несколько смещается вниз на стороне, противоположной пораженной мышце На уровне поясничного отдела позвоночника обычно развивается функциональный сколиоз, направленный выпуклостью в сторону, противоположную пораженной мышце [83]. В некоторых случаях возможны другие расстройства, которые будут обсуждены позднее. Имеющийся в норме лордоз поясничного отдела несколько уплощается вследствие ротации позвоночника, сопровождающей образование сколиоза, несмотря на то что сама по себе квадратная мышца осуществляет разгибание позвоночника. Сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника ограничено, а иногда и совершенно невозможно. Ограничено сгибание в сторону, противоположную пораженной мышце, или в обе стороны.

Выявить ограничение бокового сгибания, обусловленное напряжением квадратной мышцы поясницы, можно в положении больного сидя и наклонившись, при этом в соответствии с описанием. Jull и Janda [75] необходимо участие врача и ассистента. Кроме того, можно исследовать больного в положении лежа на боку, при этом плечи стараются приподнять над столом [75, 93]. В положении стоя или сидя ротация пояснично-грудного отдела позвоночника обычно бывает ограничена в сторону пораженной мышцы в том случае, если поражены ее подвздошно-реберные волокна

В положении больного лежа активные ТТ вызывают сокращение мышцы и, таким образом, приводят к искривлению таза за счет его смещения вверх на стороне пораженной мышцы (см. рис. 4.9).

При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в области подвздошной кости, однако чаще всего этот симптом не определяется, поскольку при таком положении больного уменьшается пространство между X ребром и гребнем подвздошной кости [128], а так же из-за того, что большая часть квадратной мышцы поясницы с задней стороны покрыта широким слоем околопозвоночных мышц (см. рис. 4.23).

Исследовать изолированно силу квадратной мышцы поясницы довольно сложно, так как она действует вместе с латеральными отделами наружной и внутренней косых мышц живота. Силу мышцы исследуют во время латерального сгибания туловища и подтягивания бедра в тазобедренном суставе. Латеральное сгибание туловища проводят в положении больного лежа на противоположном боку с подушкой между коленями, при этом пытаются приподнять плечи, не отрывая ног от стола. Подтягивание бедра в тазобедренном суставе осуществляется в положении больного лежа на животе [77] или на спине [74]. Больной отводит ногу на 20–30° и приводит бедро к ребрам, преодолевая сопротивление врача, который удерживает колено на стороне пораженной мышцы.

При слабости и подавлении деятельности квадратной мышцы поясницы, обусловленных активными миофасциальными ТТ, ее функции могут кратковременно восстанавливаться после щипка кожи над ТТ. Аналогичный феномен описан Travell и Simons [156] под названием «компрессионная проба с грудино-ключично-сосцевидной мышцей».

При оценке НДНК в положении больного лежа может создаться впечатление укорочения конечности на стороне пораженной квадратной мышцы пояснили (см. рис. 4.9, а). Этот эффект бывает выражен гораздо сильнее, чем это необходимо для компенсации более длинной конечности (см. рис. 4.9, б).

Выявить наличие ТТ можно при помощи трех методов визуализации, обсуждаемых более подробно в гл. 2: термографии, ультразвуковых методов и магнитно-резонансной спектроскопии. Zohn опубликовал результаты термографии, свидетельствующие о наличии горячих узлов над ТТ в квадратной мышце поясницы [170]. На рис. 4.10 представлены термограммы (женщина 50 лет с последствиями травмы 5-летней давности), опубликованные другими авторами.

Как правило, квадратная мышца поясницы хорошо визуализируется на томограммах, за исключением редких и труднообъяснимых случаев [14]. Ее также можно исследовать при помощи магнитно-резонансной томографии. Несмотря на то что информативность этих методов