Антон Наумов - Остеопороз
Кардиоваскулярный риск и терапия кальцием
Последний год на европейских площадках обсуждается вопрос возрастания риска СС-катастроф и связанной с ними смерти пациентов, принимающих препараты кальция.
В то время как непосредственный прием кальция до 800 мг/день не оказывает вредного действия на сердечно-сосудистую систему, кардиоваскулярная безопасность кальцийсодержащих добавок остается под вопросом.
Вместо того чтобы оказывать нейтральный или даже положительный эффект, увеличение дозы кальция может привести к фактическому повышению кардиоваскулярного риска.
Метаанализ 15 двойных слепых плацебоконтролируемых исследований был опубликован в 2010 году в Британском медицинском журнале (Bolland и др.) и включал данные о более чем 12 000 испытуемых. Наблюдалось повышение риска инфаркта миокарда около 30 % у лиц, принимавших кальцийсодержащие добавки (≥500 мг/день), по сравнению с получавшими плацебо [1].
В частности, анализ данных пациентов, принимавших кальций, показал, что относительный риск инфаркта миокарда повысился на 31 % (ОР 1,31, 95 % ДИ 1,02–1,67), в исследовании отмечено такое же повышение риска на 27 % (ОР 1,27, 95 % ДИ 1,01–1,59). Тем не менее не наблюдалось достоверного повышения частоты встречаемости конечных точек, связанных с сосудистой патологией. К ним относятся инсульт (ОР 1,20, 95 % ДИ 0,96–1,50), смерть (ОР 1,09, 95 % ДИ 0,96–1,23) и составные конечные точки, включающие инфаркт миокарда, инсульт и внезапную смерть (ОР 1,18, 95 % ДИ 1,00–1,39).
Результаты метаанализа были частично получены из предшествующего рандомизированного плацебоконтролируемого исследования с использованием группы, в которую были включены 17 % от общего количества пациентов. В этом исследовании прием кальцийсодержащих добавок был ассоциирован со значительным повышением уровня ЛПВП, однако при этом также повышался риск инфаркта миокарда. Авторы установили, что применение данных препаратов вызывает резкий подъем уровня кальция в сыворотке крови [1], что может способствовать развитию кальциноза сосудов.
Иной метаанализ [1], включивший 29 исследований с общей численностью больных 388 229 в возрасте от 50 до 71, года демонстрирует увеличение риска кардиоваскулярной летальности у мужчин при приеме кальция: относительный риск – 1,20; 95 % ДИ, 1,05–1,36, но не у женщин.
Фактически в большом количестве случаев наблюдалась взаимосвязь между высоким уровнем сывороточного кальция и сосудистым кальцинозом, который повышает риск развития сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт и смерть[2].
Дальнейшие наблюдения подтверждают потенциально вредный эффект резкого повышения уровня сывороточного кальция, хотя, по данным метаанализа, прием кальция с пищей не ассоциирован с риском инфаркта миокарда, поскольку в опыте кальцийсодержащие продукты питания слабо влияют на его сывороточный уровень [3].
Хотя данные метаанализа, проведенного Bolland и др., должны быть интерпретированы как значимое свидетельство того, что прием кальцийсодержащих добавок (без витамина D) может потенциально повышать риск инфаркта миокарда, необходимо принимать в расчет некоторые ограничения и даже противоречия.
Во-первых, статистическая значимость различий была только пограничной (ОР 1,31, 95 % ДИ 1,02–1,67; p=0,035), с доверительной вероятностью 95 %-ный нижний лимит приближается к 1, поэтому оценка данных результатов должна проводиться с осторожностью.
Кроме того, исследования, включенные в анализ, были направлены на оценку влияния кальция на плотность костной ткани и риск переломов. Ни в одном из представленных исследований кардиоваскулярные осложнения не фигурировали в качестве первичной или вторичной конечной точки. В результате они не были учтены стандартизированным способом, что могло привести к завышению или занижению сведений.
В-третьих, хотя данные метаанализа отражают явное повышение риска инфаркта миокарда, эта зависимость не характерна для риска инсульта, смерти или составной конечной точки, включающей инфаркт миокарда, инсульт и внезапную смерть. Можно добавить, что из исследований были исключены данные о приеме кальция в комбинации с витамином D, что является рекомендуемой стратегией для предупреждения переломов у большинства пожилых людей. В связи с этим надо отметить, что в большом количестве крупномасштабных исследований по приему кальция в сочетании с витамином D не было выявлено повышения кардиоваскулярного риска [1].
Возможно, хотя и не установлено точно, что коррекция дефицита витамина D может препятствовать развитию потенциально вредных сосудистых эффектов кальцийсодержащих добавок [2].
Наконец, за исключением относительно малочисленной группы испытуемых [3], отдельные исследования кальцийсодержащих добавок не выявили достоверного повышения кардиоваскулярного риска.
Фактически, данные настоящего рандомизированного плацебоконтролируемого исследования, проведенного Lewis и др., без учета метаанализа, не указывают на высокий риск смерти или первичной госпитализации, связанной с атеросклерозом сосудов у пациентов, принимающих кальцийсодержащие добавки [4].
Поданализ даже свидетельствует о наличии их кардиопротективного эффекта у пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Несмотря на это, метаанализ, проведенный Bolland и др., должен восприниматься серьезно, не как заключительное подтверждение, а как значимый критерий в вопросах безопасности.
Терапия витамином D
Обусловленные процессами старения снижение нейромышечного взаимодействия, функции и прочности кости, падения и периферические переломы костей имеют общие патогенетические механизмы. Остеопороз у людей старшего возраста характеризуется не только разобщением процессов костного ремоделирования, вызванным дефицитом половых гормонов, но и так называемой «соматопаузой» (снижение выработки инсулиноподобного фактора роста), а также недостатком витамина D, снижением синтеза D-гормона в почках и костях, уменьшением числа рецепторов к витамину D в тканях, а также их восприимчивости к витамину D. Следствием этого является повышение уровня паратиреоидного гормона с последующим ускорением костного обмена. С возрастом параллельно снижению прочности кости происходят потеря мышечной массы и мышечной силы (саркопения), нейромышечный дефицит, нарушения походки и стабильности при ходьбе. При этом важно то, что в отличие от мышечного дефицита, развивающегося вследствие снижения физической активности, в основе возрастной саркопении лежит уменьшение мышечных волокон II типа, снижение инсулиноподобного фактора роста, повышение уровня цитокинов. Определенную роль в развитии слабости проксимальных мышц играют также повышение уровня паратиреоидного гормона и снижение D-гормона. Рецепторы к D-гормону обнаружены в скелетных мышцах и нервах, через них осуществляется контроль над сокращением/расслаблением мышц путем влияния на процессы синтеза белков мышц и механизм ввода/вывода кальция [1].
Следовательно, есть основания предполагать, что витамин D будет эффективен в профилактике падений у пожилых людей.
Следует отметить, что традиционный фармакологический подход к лечению остеопороза концентрируется на повышении прочности костной ткани, тогда как нейромышечная функция и способность к балансировке остаются при этом за пределами интереса врача. Вместе с тем применяемые в настоящее время фармакологические методы повышения прочности костной ткани (бисфосфонаты, заместительная гормональная терапия, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и др.) не влияют на риск падений. В связи с этим очевидна необходимость комбинированного подхода к предупреждению переломов.
Систематические обзоры и метаанализы свидетельствуют о том, что по крайней мере 15 % падений у пожилых людей потенциально предотвратимы [1]. Предупредить падения можно путем разнообразных вмешательств, направленных на тренировку мышц и устойчивости тела, а также переоценку медикаментозного лечения. Наибольшие доказательства эффективности получены в отношении упражнений, направленных на тренировку мышечной силы и устойчивости. Также имеются доказательства эффективности снижения количества и доз психотропных препаратов, а в популяциях высокого риска – оценка и модификация условий жизни пациента с целью уменьшения риска падения. Показана также эффективность оперативного лечения катаракты и установки искусственного водителя ритма (если имеются показания), различных стабилизаторов походки (трости, рамы для ходьбы и т. д.), а также использования приспособлений на обувь, уменьшающих скольжение. Все эти вмешательства можно использовать по отдельности и вместе. Пациентам с повышенным риском падения необходимо также рекомендовать отказ от курения, в случаях очень высокого риска – ношение протекторов бедра [1].
