Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки

Глава XII

Диастазы прямых мышц живота

(Diastasis mm. rectorum abdominis)

«Расхождение прямых мышц живота само по себе не есть грыжа, так как при ней нет ни грыжевого отверстия, ни оформленного грыжевого мешка, однако сочетание расхождения с грыжей встречается часто».

Расхождение прямых мышц живота развивается преимущественно в верхнем отделе белой линии, которая от мечевидного отростка до пупка имеет наибольшую ширину по сравнению с участком ее ниже пупка. Благоприятствуют расхождению прямых мышц живота врожденная слабость брюшной стенки, растяжение и истончение белой линии в связи с перенапряжением ее. Особо выделяются диастазы, развивающиеся одновременно с грыжами белой линии и большими пупочными, а также после операций, проведенных с рассечением белой линии в продольном направлении как выше пупка, так и ниже.

Размеры выпячивания при диастазе и края его хорошо определяются при осмотре больного в положении лежа. Приподнятие головы и туловища сопровождается характерным для диастаза выпячиванием, которое обычно не сопровождается болевыми ощущениями. При ощупывании хорошо определяются края влагалищ прямых мышц. При значительном расхождении прямых мышц живота одновременно наблюдаются и функциональные изменения всей брюшной стенки с ослаблением брюшного пресса, атрофическими процессами в мышцах, истончением апоневрозов.

Нарушение внутрибрюшного равновесия сопровождается опущением органов брюшной полости, в связи с чем при значительном расхождении прямых мышц выявляется клиника спланхоптоза. Ширина расхождения прямых мышц больше выражена на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком.

В основном больные жалуются на боли в животе, диспепсические явления, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры, затрудненную ходьбу.

По данным Б. А. Баркова (1958), обследовавшего 81 больную с так называемыми чистыми диастазами без сопутствующих грыж белой линии, 54 больные предъявляли жалобы на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, ощущения тяжести в животе, метеоризм, запоры. При рентгенологическом обследовании 150 больных с диастазами прямых мышц живота было обнаружено, что у 84,7 % желудок располагался на уровне гребешковой линии и ниже. Понижение кислотности желудочного сока наблюдалось у 56,2 % больных.

В связи с отсутствием типичных грыжевых ворот при расхождении прямых мышц ущемления органов брюшной полости не наблюдается.

Показания к операции по поводу расхождения прямых мышц должны ставиться весьма ограниченно после всестороннего обследования больного и перспективной оценки ближайших и отдаленных результатов операции. Из операций, проводящихся без вскрытия влагалища прямых мышц, анатомически обоснована методика А. В. Мартынова. Эллипсовидным разрезом иссекают избыток кожи. Апоневроз наружной косой мышцы обнажают в обе стороны. На всем протяжении диастаза рассекают апоневроз на 1 см от края влагалища левой прямой мышцы живота и вскрывают брюшную полость. Образуются два неодинаковых брюшинно-апоневротических лоскута; края их захватывают несколькими зажимами, оттягивают в стороны. Края влагалищ прямых мышц выступают; начиная сверху, на края влагалищ накладывают ряд швов. Таким образом, прямые мышцы сближают до соприкосновения без вскрытия их влагалищ. Свободный край апоневроза у влагалища правой прямой мышцы накладывают спереди и пришивают на всем протяжении разреза к апоневрозу влагалища левой прямой мышцы (рис. 19).

Рис. 19. Операция по А. В. Мартынову при расхождении прямых мышц живота.

Рис. 20. Операция по Н. И. Напалкову при расхождении прямых мышц живота.

Рис. 21. Швы на апоневроз по Кунцу (Koontz).

При диастазе прямых мышц применима операция Н. И. Напалкова без вскрытия брюшины со сшиванием в два этажа рассеченных краев влагалища прямых мышц живота (рис. 20). Целесообразно в некоторых случаях при диастазе применить метод наложения швов по Кунцу (1962), при котором тесно сближаются края растянутой белой линии и натяжение после операции распределяется равномерно (рис. 21).

Глава XIII

Пупочные грыжи

(Hernia umbilicalis)

В среднечревье выделяется пупочная область, имеющая отдельные слабые участки, в которых развиваются различные виды пупочных грыж. Образование пупка и отклонения от обычного строения его непосредственно связаны с неправильным, недостаточно полноценным развитием пупочной области, начиная с первых месяцев внутриутробной жизни.

В период внутриутробной жизни плода основание отходящей пуповины является как бы естественным продолжением брюшной полости зародыша. На 2-м месяце кишечник представляет собой замкнутую трубку, значительная часть которой располагается в пупочном канатике в непосредственной близости к печени, которая также выходит за пределы брюшной полости, имеющей в этот период незначительные размеры и малую вместимость. Уже позднее, к 11—12-й неделе внутриутробной жизни, органы живота постепенно перемещаются в брюшную полость в связи с увеличением ее.

На 6-м месяце формируется пупочное кольцо, которое постепенно уменьшается в своих размерах к рождению ребенка. При нормальном развитии плода ребенок рождается без дефектов брюшной стенки, и при отпадении пупочного канатика окончательно образуется пупок (urabiliculus) в виде втянутого рубца.

По своему внешнему виду пупок может быть втянутым, плоским, выпяченным (А. А. Дешин). В пупке различают следующие участки: периферический кожный валик, являющийся границей подкожножирового слоя у пупка, пупочная борозда круглой или полукруглой формы, соответствующая линии спаяния кожи с пупочным кольцом, и кожная культя-сосок, связанная в своем образовании с отпадением пупка и его последующим рубцеванием. Кожа пупка плотна, малоподвижна, к ней прилежит пупочная фасция и брюшина (рис. 22). Пупочная фасция является частью fascia endoabdominalis. При нормальном развитии она плотна, волокна ее идут поперечно, переходя на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. При слабом развитии фасции создаются условия, способствующие выпячиванию брюшины с последующим формированием грыжевого мешка. Выпячивание брюшины (дивертикул) может считаться предуготованным грыжевым мешком.

Рис. 22. Пупочная фасция почный канал, который ограничен (Richard). спереди задней поверхностью бе-

1 — пупочная вена; 2 — пупочная фасция; 3 — сальник ущемленный в пупочном отверстии; 4 — пупочная артерия; 5 — мочевой проток

Со стороны брюшной полости в области пупка хорошо видны четыре соединительнотканных тяжа: заросшая пупочная вена, прилегающая к верхнему краю пупочного кольца, две заросшие пупочные артерии и заросший мочевой проток (urachus), прилегающие к нижнему краю пупочного кольца и срастающиеся с кожным пупочным рубцом. Между пупочной фасцией и белой линией живота располагается пупупочный канал, который отграничен спереди задней поверхностью белой линии живота, срединными краями прямых мышц живота, сзади передней поверхностью пупочной фасции. Передняя стенка пупочного канала имеет ширину до 3 см. Таким образом, в пупочном канале имеются две стенки — передняя и задняя, два отверстия — верхнее и нижнее, из которых первое чаще бывает облитерировано (рис. 23).

По А. А. Дешину, в 27% случаев имеется пупочный канал без наличия пупочной грыжи. Грыжевое выпячивание, проходящее по этому каналу, определяется как пупочная косая грыжа. При прогрессирующей слабости брюшной стенки, при избыточном отложении жировой ткани стираются ранее выраженные анатомические границы и пупочный канал расширяется, превращаясь в типичное грыжевое кольцо прямого направления, определяя тем самым название грыжевого выпячивания — «прямая пупочная грыжа».

Наблюдаются также случаи внезапного развития пупочных грыж, ранее не выявлявшихся, что объясняется наличием

Рис. 23. Брюшная стенка развивающегося плода и образование эмбриональных и пуповинных грыж (Patten).

а: 1 — пупочная вена; 2 — «слабое место»; 3 — мочевой проток; 4 — мочевой пузырь; 5 — пупочные артерии. 6:1 — грыжа; 2 — пупочные артерии; 3 — мочевой пузырь; 4 — мочевой проток. в: 1 — пупочная вена; 2 — грыжа; 3 — пупок.

пупочного канала. Для практической работы вполне целесообразно подразделить пупочные грыжи на следующие виды: 1) пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (пуповинные); 2) грыжи новорожденных; 3) грыжи детского возраста; 4) грыжи взрослых. Каждый из этих видов пупочных грыж имеет свои анатомические особенности, клинику и показания к оперативному лечению. В настоящее время показания к оперативному лечению эмбриональных и пуповинных грыж расширяются в связи с накопившимся опытом и большим вниманием к хирургии новорожденных.