Александр Мясников - Инфекции. Как защитить себя и своего ребенка
3. Хронические инфекционные гепатиты
Число людей, инфицированных вирусами гепатита «В» и «С», смертей, связанных с этими заболеваниями, сегодня выводят эти инфекции на уровень пандемических. 350 миллионов носителей вируса гепатита В и около миллиона смертей в год, связанных с этой патологией. 185 миллионов людей имеют антитела к гепатиту «С», и этот вирус – наиболее частая причина пересадки печени в мире! Именно поэтому мы разговариваем об этих вирусных заболеваниях здесь, в главе, посвященной наиболее распространенным и опасным инфекциям!
Вирусные гепатиты не зря называют «тихими убийцами». Если острую форму гепатита В пропустить довольно трудно (тут часто и желтуха, и рвота, недомогание), то острая фаза гепатита С или проходит, как правило, незамеченной, или принимается за банальную вирусную инфекцию: небольшая температура, ломота в суставах, кратковременный понос… (В приложении – таблица маркеров острого и хронического гепатита В.) В дальнейшем хроническая форма инфицирования вирусами гепатитов В и С может протекать в виде носительства, хронического гепатита, цирроза печени или карциномы – и тут уж кому как повезет! Здесь особенно применим основной закон медицины: болезнь легче предотвратить, чем потом лечить!
Пути заражения что гепатитом В, что С схожие, но здесь есть нюансы… Оба передаются с кровью – переливания, операции, иглы, тату, пирсинги, стоматологические процедуры, маникюрные салоны… (Все продукты крови, предназначенные для переливания, давно проверяются на наличие вирусов гепатита, но все-равно риск инфицирования около 1 %!). Оба вируса передаются половым путем, но с разной частотой: в случае гепатита В – это риск более 30 %, при гепатите «С» – 5–7 %, известны семейные пары, более 20 лет живущие вместе без предохранения и избежавшие заражения друг от друга. Вирус гепатита В довольно живуч и может передаваться через зубные щетки, бритвы и т. д! При этом при поцелуях, посредством чихания или кашля вирус не передается.
Дети в подавляющем числе случаев заражаются от матери во время родов. Через плаценту вирус проходит, к счастью, плохо. И тут очень важно вовремя сделать вакцинацию от гепатита В. К сожалению, от гепатита С прививки нет.
Почему очень важно прививать от гепатита В именно детей? Ответ в оценке рисков перехода гепатита В в хроническую форму. У детей до пяти лет в хроническую форму переходит более 90 % случаев острого гепатита В! Потом с возрастом этот процент падает до 20 процентов.
Именно поэтому во всем мире принято первые дозы вакцины от гепатита В давать еще в роддоме. Вы отказались от этой вакцины для своего ребенка?! У вас самой ничего нет!? А у папы? Проверяли? Есть работы, доказывающие возможность приобретенного гепатита у плода от инфицированной спермы, без сопутствующего инфицирования матери! Вы так уверены в окружении своего ребенка? В садике, на детской площадке возьмет игрушку, которую грыз другой ребенок и тоже от безответственных родителей – непривитый и уже инфицированный. И ведь тоже потянет в рот! (Все эти: «Брось немедленно, плюнь! Иди сюда – вытру рот!» – поздно, поздно!). И почти наверняка переход инфекции в хроническую форму и с весьма вероятным исходом в цирроз или рак! Вы такой судьбы хотите для своего ребенка? Мамы, которые прошли этот трагический путь, хоть вы скажите им, каково после этого жить на свете! А ведь у нас в России что гепатит В, что С распространен намного больше, чем в Америке или Европе. Ситуация хуже нашей лишь в некоторых странах Африки и Азии (стандартная, к сожалению, география распространения инфекций по миру!). Ну, так или иначе, либо по вине родителей, либо по своей собственной, либо по несчастливому стечению обстоятельств человек становится носителем вируса гепатита В или С с потенциальной угрозой перехода хронического гепатита в цирроз, печеночную недостаточность или рак печени…
Первые дозы вакцины от гепатита В во всем мире принято давать еще в роддоме, чтобы защитить ребенка.
Как распознать угрозу, пока не поздно, и что делать?! Поголовный скрининг (обследование всех) на наличие вирусов гепатита С считается нецелесообразным с экономической точки зрения. Как правило, обследуются лица, которые могут быть отнесены к группам риска: любители татуировок, пирсинга, тех, кто на диализе, наркоманы, люди с историей неоднократных оперативных вмешательств ранее и т. д. А вот анализ на наличие инфицирования вируса гепатита В с странах с высоким его распространением (а, значит, к сожалению, и в России) является обязательным.
Получив положительный предварительный анализ, необходимо его подтверждение методом прямого определения вируса в крови и его вирусной нагрузки. Вирусная нагрузка – концентрация вируса, его количество. Очень важный показатель, определяющий прогноз, тактику лечения и даже степень угрозы для других!
Заметки на полях
Врачи все время опасаются заражения какой-либо инфекцией от пациента. Действительно, день за днем медработник сталкивается с десятками больных, проводит им различные процедуры, и риски его заражения с каждым случаем усиливаются.
А если сам медработник является носителем гепатита В? Не привили родители, потом в свое время пустил этот вопрос на самотек, и вот где-то заразился вирусом гепатита. Что же, ему теперь в медицинскую профессию путь закрыт?
У нас этим вопросом на практике никто не заморачивается… По идее, должен делаться анализ на наличие антигена и антител к гепатиту В. Тем, у кого иммунитета к нему нет, положена прививка. Иначе на Западе такого медика в больницу не пустят. Ну а если медик уже носитель, как в этой ситуации поступают там?
Права медработника огульно ущемлять никто не будет, главное, чтобы такой медик не стал угрозой больному. Тут и помогает определение уровня вирусной нагрузки. Считается, что концентрация вируса у медика в крови менее 10 000 международных единиц на миллилитр является безопасной в плане угрозы заражения больного при проведении ему таким медработником процедур. Однако уже при вирусной нагрузке 2000 м е/мл медик обязан там надевать вторую пару резиновых перчаток при проведении процедур. Если лечение не может снизить вирусную нагрузку менее 10 000, то непосредственный контакт такого медработника и пациента исключен. К гепатиту С вышесказанное не относится в связи с тем, что передается он практически исключительно через кровь.
Вопросы лечения очень важны, ведь у многих только оно может предотвратить переход болезни в цирроз печени или рак. Всех ли инфицированных надо лечить поголовно? Ответ: нет! Многое зависит от величины вирусной нагрузки, признаков текущего воспаления – повышения показателей ферментов печени, данных пункции печени.
Определение генотипа, к которому принадлежит данный вирус, также может дать информацию для прогноза лечения – какой-то более восприимчив к лечению, а какой-то менее… В случае гепатита В, в обычной клинической практике генотип вируса определяют не перед началом лечения, а только при решении вопроса о повторном курсе лечения. Наиболее благоприятный, в плане прогноза успеха лечения, генотип А, у нас в России чаще встречается генотип D. Генотип А чаще встречается в США, Австралии, Западной Европе, Южной Африке…
И здесь не повезло, вирусы гепатита у нас более «злые»! А мы от прививок от гепатита В отказываемся! (Я все о наболевшем!). В Америке, несмотря на строгое отношение к прививкам, несмотря на распространение благоприятного генотипа вируса, смертность, связанная с гепатитами, за последние 10 лет резко возросла!
Как вы думаете, что же происходит у нас?! Не задумывались? Ну-ну… При гепатите С генотипы вируса маркируются уже цифрами: 1, 2, 3… и определяются в обязательном порядке, так как в зависимости от типа могут выбираться те или иные схемы лечения.
Заметки на полях
Вирусы гепатита поражают не только печень.
Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов довольно разнообразны. Это и поражение почек, суставов, кожи, щитовидной железы и проч. Вот эти болезни:
1. Анемии и лимфомы.
2. Нефриты.
3. Тиреоидит.
4. Порфирия – нарушение пигментного обмена.
5. Диабет.
Гепатит С значительно более часто переходит в хроническую форму – 80 % зараженных, такая частота перехода в случае гепатита В наблюдается только у детей (и даже выше!). У 30 % лиц с хроническим гепатитом С он прогрессирует в цирроз и рак печени. Факторы риска для развития такого неблагоприятного сценария следующие:
1. Принадлежность к мужскому полу (увы!).
2. Возраст – лучше не заражаться гепатитом С в возрасте 40–55 лет… Заражаться вообще не надо, но это особенно опасный возраст!
3. Принадлежность к белой расе.
4. Те, кто получил инфекцию в результате переливания инфицированной крови (до 1990 года повсеместно кровь на вирус гепатита С еще не проверялась, да и сейчас риск около 1 %, помните?).
