Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл
Moller и соавт. [98] изучили эффект и последовательность сокращения, расслабления и растягивания на тыльное сгибание голеностопного сустава при согнутом коленном суставе (растягивание камбаловидной мышцы) у восьми здоровых испытуемых без анамнеза мышечных и костных заболеваний. Этот способ предусматривает максимальное изометрическое сокращение камбаловидной мышцы в удлиненном состоянии в течение 4–6 с, а затем полную релаксацию мышцы по крайней мере в течение 2 с и пассивное тыльное сгибание стопы настолько, насколько возможно, но без провокации боли; мышцы при этом удерживаются в удлиненном положении в течение 8 с. Такой цикл следует повторять 5–8 раз. Непосредственно после выполнения этого упражнения объем подвижности в голеностопном суставе возрастал на 18 % и в течение 1,5 ч на 12 %, превышая таковой, имевшийся до выполнения упражнения. Следует ожидать большее увеличение объема подвижности в мышцах, укороченных вследствие существования в них активных миофасциальных ТТ, чем в здоровых мышцах.
Etnyre Abraham [39] на 12 добровольцах сравнили три способа растягивания камбаловидной мышцы, применяя ежедневно по одному способу (а) только статическое растягивание в течение 9 с с силой 7,4 кг оказалось неэффективным; (б) способ сокращения и расслабления оказался более эффективным (р < 0,01), объем подвижности увеличился на 2,2°. Этот метод состоял в следующем: пассивное удлинение камбаловидной мышцы предшествовало постизометрическому подошвенному сгибанию стопы в течение беи пассивному растягиванию ее в течение 3 с: (в) наиболее эффективным был комбинированный способ сокращения и расслабления и сокращения антагониста, он обеспечивал увеличение среднего объема подвижности еще на 1,6°. Метод сокращения и расслабления дополнялся попытками активного тыльного сгибания стопы в течение по крайней мере 3 с пассивного растягивания. Это исследование показало, что статическое растягивание, постизометрическая релаксация и реципрокное торможение повышают эффективность процедуры.
Камбаловидная и передняя большеберцовая мышцы представляют собой классический пример реципрокного торможения [32], которое должно стать компонентом метода устранения напряжения в камбаловидной мышце.
Чрескожная электростимуляция нерва.
Francini и соавт. [50] определили порог болевой чувствительности, амплитуду рефлекторных ответов с пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс) и амплитуду Н-рефлекса (Hoffman) до, во время и после пульсирующей чрескожной электростимуляции нерва, выполненной с частотой 50 Гц. Реакции определяли на стимулированной и не стимулированной сторонах у 40 здоровых индивидов и 25 больных с миофасциальными триггерными точками в трехглавой мышце голени. Сообщалось, что эти миофасциальные триггерные точки локализовались на уровне сухожильно-мышечного перехода трехглавой мышцы голени в пяточное сухожилие, и вполне вероятно, что эти миофасциальные ТТ находятся скорее в камбаловидной мышце, чем в икроножной мышце. Авторы [50] установили, что содействие или торможение сенсорно-двигательной системы как во время, так и после чрескожной электростимуляции нерва были более выраженными у пациентов, испытывающих боль, по сравнению со здоровыми индивидами. Вместе с тем у пациентов с болью первоначальный порог болевой чувствительности в пораженной конечности был бы заметно ниже или выше такового в противоположной здоровой конечности. Эта асимметрия почти устранялась после сеанса чрескожной электростимуляции нерва (ЧЭСН), что позволило сделать вывод о том, что в результате ЧЭСН чувствительная и двигательная функции нормализовались и это состояние сохранялось в течение всего периода выполнения этой методики восстановительного лечения. Боль также уменьшалась. Автор не упоминает, ведет ли ЧЭСН к инактивации миофасциальных триггерных точек, хотя процедура и обеспечивает некоторое ослабление вызванной ими боли.
Подошвенная мышца
Периодическое охлаждение и последующее растягивание подошвенной мышцы выполняют так же, как и в случае икроножной мышцы (см. рис. 21.5), поскольку точки прикрепления обеих мышц практически идентичны (см. рис. 22.4).
Способ растягивания подошвенной мышцы, примененный Evjenth и Наmbeig [40], аналогичен таковому для медиальной головки икроножной мышцы, поскольку сухожилие подошвенной мышцы прикрепляется к внутренней стороне пяточного сухожилия. Они надавливали на пятку против ее наружного края, чтобы повернуть стопу кнаружи при тыльном ее сгибании, удерживая при этом коленный сустав разогнутым.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Полное описание процедуры обкалывания миофасциальных триггерных точек и растягивания некоторых мышц было представлено в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [151]. Перед проведением процедуры врач должен надеть хирургические перчатки; обкалывание выполняют 0,5 % раствором новокаина в физиологическом растворе.
Камбаловидная мышца (рис. 22.12)
Рис. 22.12. Обкалывание триггерных точек правой камбаловидной мышцы.
а — внутренний доступ при наиболее частой локализации ТТ1 дистальная ТТ1. Больной лежит на правом боку;
б — наружный доступ к наименее часто встречающейся и наиболее проксимально расположенной ТТ2. Больной лежит на противоположном (левом) боку. Темным кружном отмечена головка малоберцовой кости.
Сразу же следует оговориться, что стероидные препараты применять не рекомендуется из-за высокой вероятности разрыва пяточного сухожилия. В большинстве случаев используют иглу размера 22, длиной 37 мм. Если триггерные точки располагаются в камбаловидной мышце, а мышцы голени слишком мощные, может потребоваться игла размера 21 и длиной 50 мм.
Дистальную ТТ1 проще всего локализовать пинцетной пальпацией с обеих сторон мышцы, спереди от пяточного сухожилия. При обкалывании миофасциальной ТТ1 доступ к ней лежит с внутренней стороны в точке максимальной болезненности, дистальнее выпуклости, маркирующей нижний конец волокон икроножной мышцы. Больного укладывают на правый бок для проведения обкалывания правой камбаловидной мышцы, а здоровую левую ногу располагают спереди от больной ноги (см. рис. 22.12, а). Оператор одним пальцем надавливает непосредственно эту триггерную точку с латеральной стороны мышцы, в то время как иглу проводит по медиальной стороне мышцы, направляя к центру своего пальца. Чтобы устранить скопление миофасциальных триггерных точек, может потребоваться зондирование данной области иглой.
Чтобы обколоть проксимальную миофасциальную ТТ2, больного укладывают на противоположный бок так, чтобы доступ к камбаловидной мышце был с наружной стороны. Иглу проводят в сторону малоберцовой кости в точке максимальной болезненности, которая ощущается в глубине, в непосредственной близости к малоберцовой кости (см. рис. 22.12, б).
ТТ3 камбаловидной мышцы обкалывают no способу, аналогичному для ТТ1, за исключением того, что доступ к ТТ3 достигается с наружной стороны.
Иногда миофасциальная триггерная точка располагается очень глубоко по середине камбаловидной мышцы. Если иглу необходимо вводить глубоко в средней части камбаловидной мышцы, следует помнить о таких анатомических образованиях, как большеберцовый нерв и задние большеберцовые вена и артерия (см. рис. 22.6). В таком случае кожу лучше проколоть по средней линии задней поверхности голени, а затем отклонить иглу в сторону от сосудисто-нервного пучка.
Постинъекционная болезненность может быть исключительно сильной, поэтому нецелесообразно проводить обкалывание ТТ в камбаловидных мышцах на обеих ногах во время одного сеанса. Больному рекомендуют
