А. Дроздов - Нервные болезни: конспект лекций

В период обострения заболевания боли характеризуются постоянством, периодически обостряются. Больные чувствуют боль даже в состоянии покоя. Усиление боли происходит при активных или пассивных движениях. Локализация грыжевого выпячивания влияет на клинические проявления спинномозговой радикулопатии. Наиболее часто грыжевые выпячивания локализуются в межпозвоночных дисках на уровне LIV–LV и (или) LV—SI. При локализации грыжи на уровне LIV–LV происходит поражение V поясничного корешка, при локализации LV—SI поражается I крестцовый корешок. Синдром V поясничного корешка

Клинически данный синдром характеризуется появлением стреляющих болей, локализующихся в верхнем отделе ягодицы, на наружной поверхности бедра, передней наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

Кроме болей, в данных участках нижней конечности больные отмечают появление парестезии, т. е. чувства онемения, покалывания. При объективном обследовании отмечается снижение тонуса и гипотрофия мышц, участвующих в разгибании I пальца стопы. На коже передненаружной поверхности голени и тыла стопы отмечается нарушение чувствительности. Ахиллов рефлекс при данной патологии сохранен.

Синдром I крестцового корешка

При развитии данной патологии больные предъявляют жалобы на боли, локализующиеся в области ягодицы, задней наружной поверхности бедра и голени, на наружном крае стопы, в пятке, мизинце. При объективном обследовании выявляется парез мышц, сгибающих I палец стопы. При данной патологии отмечается снижение либо отсутствие ахиллова рефлекса.

Часто пояснично-крестцовый радикулит характеризуется поражением V поясничного и I крестцового корешков. Клиника при таком поражении будет включать в себя симптомы повреждения обоих корешков. Заболевание характеризуется острым или постепенным началом. Больные предъявляют жалобы на резкую, усиливающуюся при движениях боль, локализующуюся в поясничной области.

Во многих случаях характерно развитие противоболевого сколиоза. При появлении болей больной принимает вынужденное положение. В большинстве случаев больной находится в положении лежа на спине со слегка ротированой кнаружи и согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой. Во время ходьбы больной старается не наступать на всю стопу пораженной конечности, опираясь при этом на носок и держа больную ногу в полусогнутом состоянии. В результате объективного обследования отмечается рефлекторное напряжение длинных мышц спины, локализующееся в области пораженного отдела позвоночника. При пальпации паравертебральных точек определяется болезненность в поясничном отделе позвоночного столба, а также в области остистых отростков IV и V поясничных и I крестцового позвонков.

Кроме этого, выявляется болезненность на нижней конечности в областях близкого расположения седалищного нерва к кожной поверхности. Такими областями являются места выхода седалищного нерва из полости таза, располагающиеся между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости, а также по середине ягодичной складки, в подколенной ямке, кзади от головки малоберцовой кости, позади медиальной лодыжки, кнутри от медиального края средней трети подошвы. При объективном обследовании определяются симптомы натяжения, к которым относится симптом Ласега, симптом Нери, симптом Дежерина, симптом посадки.

Сдавление грыжевым выпячиванием корешков конского хвоста приводит к развитию наиболее острых болей. На их фоне развиваются тазовые нарушения, анестезия в области промежности и паралич стоп.

При исследовании цереброспинальной жидкости в 50 % случаев определяется увеличение содержания белка до 0,4–0,9 г/л, а также белково-клеточная диссоциация. При рентгенологическом исследовании позвоночного столба обнаруживаются признаки его остеохондроза, к которым относятся сужение межпозвоночной щели, уплощение поясничного лордоза и т. д. К другим проявлением остеохондроза позвоночного столба относится люмбаго прострел).

Причинами возникновения люмбаго могут являться миозит, миалгия в поясничной области или разнообразные патологические процессы во внутренних органах, таких как придатки матки, почки, прямая кишка и т. д.

Вследствие данного факта выделяют люмбаго в качестве мышечного заболевания, а также люмбаго, развивающееся в результате остеохондроза поясничного отдела позвоночника. В большинстве случаев люмбаго встречается как некорешковая стадия дегенеративного процесса позвоночного столба. Люмбаго характеризуется внезапно возникшим острым болевым приступом в поясничной области. При этом больной не может совершать движений в поясничном отделе позвоночника и занимает вынужденное положение. Даже самые незначительные движения, чиханье, кашель приводят к обострению болевых ощущений. При объективном обследовании определяется мышечное напряжение в поясничной области с одной либо с двух сторон. Продолжительность острой боли составляет несколько дней. В ряде случаев болевой синдром сохраняется на период до 2–3 недель.

В качестве дополнительных методов, необходимых для постановки правильного диагноза, используют рентгенографию, компьютерную томографию, ЯМР-томографию, исследования цереброспинальной жидкости.

Клинические проявления, характерные для пояснично-крестцовой радикулопатии, могут быть обусловлены разнообразными патологическими процессами, такими как опухоль позвоночного канала, спинальный арахноидит, туберкулезный спондилит и т. д.

7. Невралгия наружного кожного нерва бедра

При невралгии наружного кожного нерва бедра боли локализуются на его наружной поверхности. Неврит бедренного нерва характеризуется симптомами натяжения Вассермана и Мацкевича. Необходимо проведение дифференциального диагноза с артрозо-артритом тазобедренного сустава.

Отличительной особенностью данного заболевания является возникающая при ротации и отведении бедра боль, локализующаяся в области тазобедренного сустава.

Дополнительным методом дифференциальной диагностики является рентгенологическое исследование тазобедренного сустава, показывающее наличие патологических изменений в вертлужной впадине и головке бедренной кости.

Характерными отличительными особенностями коксита являются болезненность при отведении и разгибании бедра, ограничение подвижности в тазобедренном суставе, изменения при рентгенологическом обследовании.

Лечение. Во время обострения заболевания показан покой, а также необходимые болеутоляющие средства. Больному назначается постельный режим до прекращения острых болей.

При этом больной должен располагаться на непрогибающейся постели. Возможно использование местного тепла в виде грелки, что оказывает положительное терапевтическое действие. Возможно использование местных процедур, таких как банки, горчичники, растирание.

Хорошим эффектом обладают мази с входящим их состав змеиным или пчелиным ядом. Производят втирание данных мазей в места локализации болей. Используется витаминотерапия В1 и В12. В период обострения заболевания применяют физиотерапевтическое лечение: УФ-облучение и диадинамические токи на поясничную область, ягодицу, ядро, голень. Для купирования болевого синдрома используют гидрокортизоновые блокады, которые могут быть внутрикожными, подкожными, корешковыми, мышечными и эпидуральными.

При внутрикожной новокаиновой блокаде производится введение в поясничную область паравертебрально 0,25—0,5 %-ного новокаина до образования лимонной корочки.

По окончании острого периода используют тракционную терапию, т. е. лечение вытяжением, при помощи собственной массы тела больного либо при помощи дополнительных устройств. Помимо вышеперечисленных методов, используются лечебная физкультура, разнообразные ванны, грязелечения и т. д. В случае затяжных болевых синдромов прибегают к использованию седа-тивных препаратов и антидепрессантов.

В случае стойкого, не проходящего после вышеперечисленных мер болевого синдрома, выраженных двигательных расстройств возможно использование хирургических видов лечения. Выпадение межпозвоночного диска, приводящее к сдавлению корешково-спинальной артерии, тазовым нарушениям, параличам и парезам, является показанием к срочному хирургическому вмешательству.

8. Шейная радикулопатия

В клинической картине преобладает болевой синдром по типу прострела. Провоцирующим фактором возникновения болевого синдрома является физическая нагрузка или неловкое движение. В данном случае боль возникает внезапно, при этом голова устанавливается в вынужденное положение. Обычно боль иррадиирует в предплечье и надлопаточную область. Характерно появление парестезии в различных областях верхней конечности. Наиболее часто парестезии локализуются в пальцах. Кашель, чиханье, резкие движения головой, нагрузка шейного отдела позвоночника, отведение или подъем пораженной руки вызывают усиление болевого синдрома.