Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
При завершении любого непрерывного шва или одного его направления перед переходом ко шву обратного направления обычно делают "захлест" нити, фиксирующий ее в затянутом состоянии. Для этого ассистент не протягивает нить сразу после проведения через ткани последнего шва в данном направлении, а накидывает оставшуюся в его руках петлю на иглу, и хирург протягивает свою нить с иглой в эту петлю, тем самым затягивая ее и образуя "захлест".
При наложении прямого непрерывного шва иногда пользуются прямой иглой.
Непрерывный обвивной шов имеет вид спирали и отличается от прямого тем, что при обвивном каждый последующий вкол иглы производится в слой ткани, противоположный тому, на котором был произведен выкол. Таким образом, нить ложится поверх сшиваемых тканей, а если сшиваются их края,- то перекидывается через них с каждым стежком.
При наложении обвивного шва ассистент плотно затягивает каждый его стежок, а при необходимости помогает хирургу формировать "захлест" по концам линии шва.
В отдельных случаях при зашивании культи кишки (например, двенадцатиперстной при резекции желудка) непрерывный обвивной шов формируют поверх наложенного на края пересеченной кишки раздавливающего жома. В таком случае стежки ложатся на жом. Их затягивают постепенно по мере извлечения слегка разведенных браншей жома из-под витков законченного шва. Захлеста нитей по краям шва при этом не делают, а завязывают оба конца между собой.
Обвивной шов Ревердена. Отличие данного шва от простого обвивного заключается в том, что захлест нити формируют с каждым витком спирали, а не только по краям линии шва. Такой прием в значительной мере уменьшает возможность скольжения нити и угрозу ослабления линии шва. При наложении шва Ревердена ассистент накидывает петлю на иглу при каждом стежке (рис. 28) аналогично тому, как он это делает по концам простого обвивного шва. При этом он фиксирует и подтягивает основание петли вплоть до момента ее затягивания.
28. Формирование "захлестан при непрерывном шве Ревердена.
При формировании любого непрерывного шва после первого стежка конец нити завязывают надежным узлом вокруг ее продолжения. По завершении линии шва конец нити завязывают узлом вокруг последней незатянутой петли, которую ассистент обычно удерживает в приподнятом состоянии, подведя под нее III палец.
Если нить скользит или прилипает к окружающим тканям либо если затягивать шов приходится со значительным усилием, то к концу нити и к вершине петли можно прикрепить небольшие кровоостанавливающие зажимы, что облегчает сохранение натяжения нити при формировании витков узла, причем делать это можно также с помощью зажимов, захватывая ими концы нитей. Такой прием удобен и при наложении узловых швов в трудных условиях, особенно когда один конецнити почему-либо оказался коротким и его трудно удержать пальцами. Здесь наложенный на этот конец зажим как бы удлиняет саму нить.
Вворачивающий шов Шмидена (скорняжный шов). Этот вид непрерывного шва, как правило, применяется при формировании передней губы желудочно-кишечных или межкишечных анастомозов, но может быть использован и для соединения других тканей, если это оказывается целесообразным. Затянутый шов Шмидена имеет вид зигзага. Начало шва Шмидена фиксируют за-хлестом (если он является продолжением непрерывного обвивного шва) или узлом, а конец-только узлом. Вворачивание краев сшиваемых тканей достигается проведением каждого стежка в таком порядке: вкол изнутри каждого сшиваемого пласта, выкол - снаружи. От грамотного ассистирования зависит успешное формирование линии шва. Для этого, соблюдая правила формирования непрерывного шва, ассистент погружает край прошитого пласта ткани под противоположный край другого пласта непосредственно в момент подтягивания нити, выведенной из него наружу, после выкола иглы (рис. 29). При этом он не должен ослаблять натяжение уже сформированных и затянутых предыдущих стежков и удерживает нить непосредственно у места ее выхода из-под погружаемого края. Погружение производится либо пальцем, лучше II (для этого надо каждый раз - с одной и с другой стороны - брать нить разными руками), либо пинцетом, что, однако, создает угрозу целости нити.
29. Погружение одного края раны под другой сомкнутым пинцетом (или пальцем) при наложении шва по Шмидену.
Если пласты соединяемых тканей тонкие, а также при выполнении последних двух завершающих стежков можно вначале наложить их, а потом затянуть, обеспечивая погружение хорошо адаптированных краев плоско положенным поверх них II пальцем. Если вворачивание краев оказывается неполным, то приходится распускать шов и всю процедуру проделывать повторно и поэтапно.
При завершении шва Шмидена в связи со значительным сближением уже сшитых тканей возникают трудности в проведении последних стежков наружу точно через нужные слои в необходимом месте. Для облегчения хирургу этой задачи ассистент вводит в еще имеющуюся узкую щель между сближенными тканями узкий анатомический пинцет или кровоостанавливающий зажим в направлении к углу (концу) линии шва под нее, располагает его под острым углом к линии шва и слегка раскрывает бранши инструмента, приподнимая его вместе с тканями вверх (рис. 30). Образовавшегося туннеля между браншами достаточно, чтобы хирург мог провести иглу в нужное место.
30. Ассистент помогает хирургу завершить шов Шмидена, вводя в щель вблизи угла анастомоза сомкнутый узкий пинцет или кровоостанавливающий зажим и слегка раздвигая его бранши.
В показанных случаях принцип шва Шмидена может быть использован для наложения выворачивающего шва. Для этого вкол производят снаружи, а выкол изнутри соединяемых пластов тканей под их краями. При этом ассистент не погружает, а поджимает пальцем или пинцетом соответствующий пласт, препятствуя его подворачиванию под противоположный, вплоть до затягивания нити.
Многорядный шов. Многорядный шов может быть послойным, с учетом анатомии соединяемых тканей. В таком случае каждый глубжележащий слой сам погружается вместе с наложенными на него швами под линию швов, накладываемых на вышележащий слой. Обычно так зашивают разрез брюшной стенки. Многорядный шов может быть и погружным при необходимости усилить прочность или герметичность шва одноименных слоев соединяемых тканей. В таком случае ассистент активно погружает завершенную нижележащую линию шва под формируемую вышележащую по мере затягивания узлов одиночного или стежков непрерывного шва. Методика формирования погружаемого и погружающего швов может быть различной. Чаще всего таким образом формируют анастомозы желудочно-кишечного тракта. Погружение осуществляется при необходимости с помощью любого узкого инструмента. При наложении погружающего шва хирург должен хорошо видеть края погружаемого и прилежащие к нему поверхности сшиваемых тканей, которые ассистент для этого отодвигает, не давая им преждевременно сомкнуться над погружаемым швом.
При наложении механического погружного шва (аппаратами УКЖ, УТЛ) используют специальные металлические погружа-тели, входящие в комплект к аппаратам. Ассистент должен обеспечить полную инвагинацию погружаемого шва при замыкании рабочих частей аппарата, следить за тем, чтобы погружатель не попадал между ними, и своевременно извлечь его из-под сформированного погружающего шва, не повредив скобки и ткани, движением вдоль линии шва.
Вариантами погружного шва являются кисетные, полукисетные и Z-образные швы. Шов А.А.Русанова объединяет в себе преимущества кисетного и Z-образного швов. При затягивании этих швов ассистент пользуется одним или двумя анатомическими пинцетами, погружая ими глубжележащий шов или его участок, например угол культи желудка, в полукисетный серозно-мышечный шов. Инструмент извлекают при плотно стянутом, но не завязанном погружающем шве. Инструмент следует извлекать плавно, без рывков. При использовании в качестве такого инструмента кровоостанавливающего зажима не следует, захватывая погружаемые ткани его концами, замыкать замок, так как для извлечения зажима замок придется разомкнуть, что потребует значительного раздвигания браншей, а это приведет либо к вывихиванию наружу погружаемых тканей, либо к ненужной нагрузке на затянутую нить погружающего шва.
Довольно редко применяемым способом соединения краев кожной раны является наложение скобок Мишеля. Они обеспечивают формирование хорошего тонкого линейного рубца. Помощь ассистента при этом заключается в точной адаптации и удержании краев кожи, в то время как хирург накладывает на них скобки с помощью специального пинцета Мишеля.
Клеевое соединение тканей пока не имеет достаточно широкого применения и используется в качестве вспомогательного метода для герметизации линии швов. Задача ассистента при этом заключается в осушении и отгораживании салфетками места нанесения клея, удалении его избытка и удерживании раны в открытом состоянии до затвердевания (полимеризации) клея, предупреждая попадание на незастывший клей жидкостей, марли и тканей.
