Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл
б — согласно модели Knapp, сокращающиеся противоположные подвздошно-реберные волокна (черные стрелки) тянут верхний край поясничного отдела позвоночника в противоположном направлении, образуя выпуклость, направленную в сторону сокращающихся подвздошно-поясничных волокон. В образовании выпуклости принимают участие также и подвздошно-поясничные волокна (вместе с подвздошно-реберными). Увеличивается подвижность в суставе LV-SI и деятельность подвздошно-поясничных волокон Lv в значительной степени ограничивается противоположной подвздошно-поясничной связкой.
В вертикальном положении тела квадратная мышца поясницы, сокращаясь, регулирует, а точнее «тормозит», наклон в противоположную сторону. Роль квадратной мышцы поясницы в стабилизации поясничного отдела позвоночника настолько важна, что, согласно Knapp и соавт. [61], ее полный двусторонний паралич приводит к невозможности ходить даже с опорой. По-видимому, эта мышца также стабилизирует XII ребро, что имеет большое значение для дыхания, особенно для форсированного выдоха.
При фиксированном тазе квадратная мышца поясницы одной из сторон осуществляет наклон туловища в свою сторону (вогнутостью в сторону сокращающейся мышцы) [3, 13, 17, 21, 69, 74, 78, 85, 88, 99, 106, 114, 118, 144, 169], как это проиллюстрировано на рис. 4.5, а и б. При фиксированном позвоночнике одностороннее сокращение мышцы приводит к подъему гомолатерального бедра. Квадратная мышца поясницы участвует в сгибании туловища в одноименную сторону против силы сопротивления [77], при этом возникает сколиоз преимущественно в поясничном отделе позвоночника. Двусторонняя активность мышцы приводит к разгибанию в поясничном отделе позвоночника.
Действия
В положении больного лежа, будучи фиксированной в грудном отделе, мышца способствует смешению таза в краниальную сторону (поднимает бедро) [68, 69, 74, 133].
По мнению большинства исследователей, сокращение обеих квадратных мышц поясницы приводит к разгибанию [3, 69, 77, 106, 117, 144] в поясничном отделе позвоночника, однако в некоторых случаях описано и сгибание [71, 147]. При компьютерной обработке данных исследования мышц верхних конечностей и поперечных срезов отдельных мышц у двух трупов [117] было установлено, что квадратная мышца поясницы обеспечивает 9 % мышечной силы, прилагаемой при боковом сгибании позвоночника, а также 13 % (в одном случае) и 22 % (в другом случае) силы, необходимой для разгибания в поясничном отделе позвоночника. Это исследование подтверждает разгибательную функцию мышцы, представленную на рис. 4.5, в, г и д, во всех положениях поясничного отдела позвоночника от полного сгибания до полного разгибания. При ротации позвоночника в противоположную сторону мышца обеспечивает 9-13 % общей силы [117].
В соответствии со своим расположением квадратные мышцы поясницы при совместной деятельности участвуют в акте дыхания, способствуя стабилизации прикрепления к XII ребру [69, 85, 88, 99, 106, 169]. Она также фиксирует последнее ребро иди два последних ребра при форсированном выдохе [4, 17, 78, 114, 118].
В результате проведенного клинического исследования Knapp [80] сделал вывод о том, что, при отсутствии явной слабости ягодичных мышц смещение таза в соответствующую сторону при ходьбе на месте может быть обусловлено слабостью косых волокон квадратной мышцы поясницы на противоположной стороне.
Функции квадратной мышцы поясницы обычно описываются таким образом, как будто бы она имеет лишь вертикальные подвздошно-реберные волокна. В 1951 г. Knapp [80] предположил, что косые подвздошно-поясничные и пояснично-реберные волокна квадратной мышцы поясницы противодействуют продольным подвздошно-реберным волокнам. Он провел аналогию с телефонным столбом, содержащим множество контактов (позвоночник) с поперечинами (поперечные отростки) на каждом сегменте. По этой аналогии подвздошно-поясничные пучки мышечных волокон соответствуют тросам, протянутым по диагонали от земли (гребень подвздошной кости и подвздошно-поясничная связка) к концу каждой поперечины (поперечный отросток). Подвздошно-поясничная связка служит для скрепления поперечных отростков позвонков LV— SI.
Для оценки достоверности предложенной концепции второй автор данного «Руководства» проанализировал рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в переднезадней (см. рис. 4.5, а и б) и боковой (см. рис. 4.5, в, г и д) проекциях. Подвздошно-реберные мышечные волокна представлены на рис. 4.5, а, а косые волокна — на рис. 4.5, б. Ясно, что если верхняя часть поясничного отдела позвоночника может свободно смещаться, то все три составляющие мышцы осуществляют латеральное сгибание позвоночника вогнутой частью по направлению в сторону активной мышцы (см. рис. 4.5, а и б и рис. 4.6, а).
Однако косые подвздошно-поясничные волокна могут осуществлять противоположное действие (см. рис. 4.6, б). Согласно модели Knapp, косые волокна могут участвовать и сгибании в поясничном отделе позвоночника вогнутостью в противоположную сторону от этих волокон, если противоположные продольные подвздошно-реберные волокна одновременно тянут XII ребро и позвонок при латеральном сгибании всего поясничного отдела позвоночника в противоположную сторону. Это подразумевает, что вертикальные подвздошно-реберные волокна своим действием уравновешивают косые волокна противоположной стороны. Косые пояснично-реберные волокна будут оказывать такой же эффект, как и косые подвздошно-поясничные волокна на той же стороне.
Функции
При помощи микроэлектродов, имплантированных в квадратную мышцу поясницы, эдектромиографическая активность была зарегистрирована [123] при следующих движениях: латеральном сгибании позвоночника, поднятии таза с одноименной стороны при сидении или вставании, при разгибании в поясничном отделе позвоночника, форсированном выдохе [4, 123], а также при вращении туловища в соименную мышце сторону при фиксированном тазе [123]. В одном исследовании [123] активация квадратной мышцы поясницы не отмечалась при спокойном дыхании, а возникала лишь при движениях, приводящих к увеличению внутрибрюшного давления, например при пробе Вальсальвы (форсированный выдох при закрытых голосовых щелях), во время интенсивной речевой активности или при кашле. При наклоне вперед в положении стоя квадратная мышца поясницы, будучи разгибателем позвоночника, служит для контроля наклона вперед против силы тяжести, что объясняет, почему такое движение приводит к активации триггерных точек в этой мышце.
Wafers и Morris [165] отметили ЭМГ-активность в квадратной мышце поясницы во время ходьбы. Все данные были зарегистрированы с правой стороны. Вспышки ЭМГ-активности в правой квадратной мышце поясницы обнаружили у всех исследованных во всех фазах умеренной и быстрой ходьбы [165].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА
Помимо квадратной мышцы поясницы, в наклоне туловища участвуют также (в порядке значимости) [147]: наружная и внутренняя косые мышцы живота, поясничная мышца, мышца, выпрямляющая позвоночник, прямая мышца живота, а также мышцы-вращатели. Кроме того, возможно участие широчайшей мышцы спины [77].
Растягиванию квадратной мышцы поясницы способствуют мышца, выпрямляющая позвоночник, многораздельные мышцы, мышцы — вращатели и нижняя задняя зубчатая мышца. Наружная косая мышца живота помогает квадратной мышце поясницы осуществлять ротацию позвоночника в противоположном направлении [117].
Основным антагонистом квадратной мышцы поясницы является соответствующая мышца на противоположной стороне. Поэтому ТТ и сокращение волокон одной квадратной мышцы поясницы при избыточной нагрузке часто приводит к вторичному вовлечению противоположной мышцы.
6. СИМПТОМЫ (рис. 4.7)
Рис. 4.7. Методика надавливания, использующаяся для уменьшения нагрузки на квадратные мышцы поясницы, чтобы больной мог передвигаться хотя бы на короткие дистанции В
