Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Согласно DSM-III (1980), диагноз личностного расстройства возможен только в тех случаях, когда характерологические черты типичны для функционирования индивидуума в течение длительного времени и не ограничиваются дискретными эпизодами заболевания. «Проявления личностного расстройства, в общем, распознаваемы в подростковом периоде или ранее и продолжаются в течение большей части взрослой жизни, хотя они часто становятся менее очевидны в среднем или пожилом возрасте…» АЛР является единственным личностным расстройством, для диагностирования которого требуется выявление его начала в детстве — три симптома должны проявиться до 15-летнего возраста и сохраняться в дальнейшем. Согласно правилам диагностики АЛР, необходимо, чтобы в течение не менее пяти следующих друг за другом лет у пациента проявлялись симптомы нарушений.
Л. Робинс и соавт. [32] подчеркивают необходимость наличия некоторых симптомов в возрастном периоде от 18 до 25 лет, для уверенности в отсутствии длительного перерыва между симптомами как до 15 лет, так и во взрослом периоде. Л. Робинс и соавт. считают, что АЛР должно соответствовать трем критериям, чтобы входить в категорию «психиатрического нарушения»:
1) симптомы имеют высокую корреляцию друг с другом, создавая конкретный синдром и не являясь совокупностью различных типов девиаций;
2) наличие генетического компонента;
3) расстройство возникает и распознается в любом обществе, невзирая на то, какой является его экономическая система.
В результате пересмотра критериев АЛР в DSM-III-R (1987), по сравнению с DSM-III (1980), были существенно изменены симптомы нарушения поведения раннего возраста, в то время как симптомы, характерные для взрослых, в основном остались прежними. В обеих версиях диагноз требовал наличия трех атрибутов из возможных двенадцати для возраста до 15 лет и четырех атрибутов из возможных девяти (DSM-III) или десяти в возрасте с 15 до 18 лет (DSM-III-R). Количество детских атрибутов осталось тем же, но их содержание было изменено за счет расширения роли детской агрессивности: вместо одного симптома — драки из двенадцати возможных, было введено пять добавочных симптомов, относящихся к агрессивности. К ним относились: использование оружия, жестокость по отношению к животным, жестокость к людям, принуждение других к сексу, а также кражи с конфронтацией с жертвой. Поджоги были выделены как обособленный от других форм вандализма симптом.
Нарушение поведения включало расширение различных форм агрессии и вандализма, случайные сексуальные связи, нарушение правил поведения дома и в школе, исключение из школы, делинквентность, академическую неуспеваемость, злоупотребление психотропными веществами, изменяющими психическое состояние. К взрослым симптомам был добавлен лишь один — «отсутствие угрызений совести», с целью усилить психологические характеристики дефицитарности, которая является центральной проблемой АЛР. Это изменение не было случайным, оно было связано непосредственно с появившимся пониманием недостаточности обоснования диагноза АЛР исключительно на наблюдаемых объективно нарушениях поведения [27].
В контексте DSM-IV-TR АЛР диагностируется, начиная с 18 лет на основании ряда признаков, четырех из которых достаточно для постановки диагноза:
1. Неспособность находиться в состоянии сколько-нибудь длительного «рабочего поведения». Это касается и производственной деятельности, и обучения. Безработица при реальной возможности найти работу для таких людей — привычное состояние. Часто повторяющиеся прогулы не связаны ни с болезнью, ни с конкретными семейными обстоятельствами. Многочисленные увольнения совершаются без реальных планов устроиться на другом месте. Причины ухода или увольнения могут быть различными, но они поверхностны. Зачастую конкретная причина вообще отсутствует. Такой человек может сказать: «Надоело, нечего там делать». Отношение к работе носит специфический характер. Поначалу носители этого нарушения неплохо справляются со своими обязанностями, придерживаются дисциплины, но только в течение короткого времени. Как только происходит привыкание к обстановке, мотивация к труду утрачивается, становится скучно, возникают дисциплинарные и производственные нарушения, которые повторяются все чаще и чаще. Происходят конфликты, вызванные стремлением ввести в заблуждение и обмануть окружающих. Факты совершенного нарушения скрываются, вина «сваливается» на других.
2. Отсутствие конформности к социальным нормам и уважения к законопочитанию выражается в повторно совершаемых антисоциальных действиях, которые не зависят от степени уголовной наказуемости и возможности привлечения к ней. К таким действиям относятся: разрушение чужой собственности, приставания, кражи, фальсификации, занятия нелегальными бизнесом, например, торговлей наркотиками.
3. Раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках, применении физической силы. Драки провоцируют они сами. Сила применяется не как средство самообороны, а для избиения более слабых, членов семьи, включая детей.
4. Постоянное невыполнение финансовых обязательств. Занимая деньги, они убеждают окружающих в крайней необходимости их получения, при этом «забывают» отдавать долги. Антисоциальные личности не оказывают необходимой экономической поддержки тем людям и членам семьи, которые в ней нуждаются.
5. Отсутствие планирования своей жизни. «Зачем строить планы? Жизнь сама подскажет», — говорят они в таких случаях. Действия и активности, касающиеся разработки жизненной стратегии, совершаются импульсивно, спонтанно. Захотелось чего-то — появилась мысль о достижении какой-то внезапно возникшей цели, и она реализуется, несмотря на неадекватность. Они могут уехать в другой город под влиянием импульса, не имея конкретных планов. Иногда возникает желание просто куда-то уехать. Когда они уезжают, они не всегда знают, куда приедут, желания меняются очень быстро, поэтому они часто теряются, т. к. не представляют, где закончится их путешествие. Поскольку четкой цели поездки нет, нет и фиксированного места их временного пребывания. Их отсутствие может длиться месяц, годили значительно дольше. Их часто ищут родственники, т. к. они не сообщают о себе никаких сведений. Когда их находят, они искренне радуются тому, что их обнаружили. Однако такая радость кратковременна. Объяснений причин отсутствия не дают. Приводимые доводы крайне поверхностны.
6. Лживость и отсутствие стремления быть правдивыми. Они часто сообщают неправильные сведения о себе, придумывают различные автобиографии, в зависимости от ситуации и тех, кто их слушает. Зачастую это делается для удовольствия, а иногда для личной выгоды. Они могут рассказывать о глубине своих знаний, о богатом опыте которого в действительности нет. Возможно использование фальшивых документов.
7. Пренебрежительное отношение к безопасности других людей, включая близких. Это проявляется, например, в том, что они могут возить своих родственников, находясь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, превышая скорость на опасных участках дороги.
8. Проблемы в семейной жизни, неустроенная личная жизнь. Для них не типичны моногамные отношения. Ответственных родителей из них не получается, отсутствует забота о детях. Их дети систематически недоедают, часто болеют. Болезни нередко вызваны несоблюдением элементарных правил гигиены. Заболевший ребенок имеет мало шансов получить своевременную медицинскую помощь, т. к. антисоциальные родители своевременно не обращаются в медицинские учреждения и лично не лечат его, считая, что все «само пройдет». Ребенок оказывается зависимым от соседей или родственников, живущих в другом месте. Как правило, ему негде поесть, создаются ситуации, когда он не может попасть домой, не имея ключа от квартиры. Иногда его оставляют дома одного, уезжая на несколько суток, что кончается вмешательством правоохранительных органов. Браки антисоциальных личностей длятся обычно не больше одного года. Угрызений совести и сожалений по поводу последствий своего поведения не испытывают.
В DSM-IV-TR пункт, который касается пренебрежений правами других людей, подчеркивается, как наиболее значимый.
По нашим наблюдениям, у лиц с АЛР мало выражена реакция страха. Недостаточная его представленность имеет большое значение и подтверждает наличие серьезного нарушения функций ego. Несмотря на знание, что за какое-либо действие положено наказание, они все равно совершают антисоциальный акт, руководствуясь принципом сиюминутного получения удовольствия. Такая позиция свидетельствует о нарушении будущностной проекции. Иногда говорят, что такой человек живет текущим моментом. Сниженное чувство страха подтверждают данные о том, что приговоренные к смертной казни (в США) и сидящие в тюрьме антисоциальные личности подают апелляции в различные инстанции и, сохраняя психическое равновесие, рассуждают: «Ну, когда это еще будет, а может и обойдется».
