Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Итоги лечения этой тысячи больных следующие: у 66 % наступило улучшение, у 24 % результаты отсутствовали и 10 % прекратили лечение раньше срока.
Как ни скромны эти результаты, авторы ставили показания к операциям очень сдержанно, если судить по тому, что на всю серию было оперировано только 140 больных, т. е. 14 %. При этом в течение 5 лет (1928–1932) гастроэнтеростомия была методом выбора почти безраздельно. В 1934 г. удалось обследовать 96 этих больных в среднем через 4,2 года после наложения соустья. Были отмечены следующие результаты: 37 % выздоровели, у 12 % наступило улучшение, у 51 % улучшения не было и у 16,7 % были обнаружены пептические язвы соустья. В 1940 г. обследовано 106 больных, в среднем через 7 лет после гастроэнтеростомии: в 24,5 % было установлено выздоровление и в 24,4 %—пептические язвы анастомоза.
Таковы поистине грустные результаты гастроэнтеростомий: только четвертая часть больных выздоравливает от язвы и у каждого четвертого больного образуется новая язва соустья.
Разумеется, эти процентные исчисления требуют детализации по ряду существенных признаков. Мы уже видели, что гастроэнтеростомий при желудочных язвах сопровождаются пептическими язвами много реже, чем при язвах дуоденальных. Почти всегда речь идет о мужчинах; у женщин пептические язвы соустья большая редкость. Наконец, среди мужчин заболевают чаще всего молодые, поэтому гастроэнтеростомия могла бы иметь больше оправданий у стариков как по своей безопасности для жизни, так и ввиду малого риска пептической язвы соустья. Тем интереснее отметить недавнее сообщение Артура Аллена из Массачузетской больницы в Бостоне. Он сделал гастроэнтеростомий трем старикам старше 80 лет. У двоих после блестящего улучшения эвакуации быстро развились пептические язвы соустья, а еще у одного имеется активное кровотечение из желудочной язвы.
«Каждая из этих катастроф последовала за смертью жен пациентов, — меланхолически отмечает Аллен, — после чего отпали обычные ограничения в применении алкоголя и табака».
Наш материал послеоперационных пептических язв за первые 10 лет (1928–1937) был представлен в докладе на XXIV съезде хирургов в Харькове. Он состоял из 69 случаев.
Новый отчет, подготовленный В. Н. Ходковым, подытоживал наш опыт за годы войны и период до июня 1947 г. и состоял еще из 125 случаев оперированных пептических язв соустий, что доводило весь материал Института имени Склифосовского к этому времени до 194 случаев. Эти больные почти поголовно прежде были оперированы не у нас. Судя по находкам при вторичных реконструктивных операциях, подавляющее большинство больных было оперировано по поводу дуоденальных язв. Последние оказывались еще не зажившими или же оставляли после себя отчетливые рубцы и деформации.
На 69 случаев первой серии в 14 пептические язвы развились в соустьях после операций по поводу прободных язв двенадцатиперстной кишки.
Замечателен факт почти исключительно мужского состава среди больных с пептическими язвами. На материале Лабандибера среди 238 больных оказалось только 5 женщин. В нашей первой серии все 69 больных мужчины. Во второй серии женщин также было только пять.
Суммарные данные, опубликованные В. Н. Ходковым[7], охватывают 1936–1952 гг. (до декабря). За этот период в хирургических отделениях Института имени Склифосовского наблюдалось 216 больных с послеоперационной пептической язвой тощей кишки: мужчин—203 (93,6 %), женщин-13 (6,4 %).
Первичными заболеваниями, по поводу которых делались операции, были: язва двенадцатиперстной кишки — у 118 (87 %) больных, язва пилорического отдела желудка — у 13 (6 %), язва малой кривизны — у 8 (3,5 %), не выяснена локализация язвы у 7 (3,5 %) больных.
Обращаясь к вопросу о причинах развития пептических язв соустий, мы полагаем, что ныне многое выяснилось. Нет сомнений, что кишечная слизистая плохо переносит прямое действие кислого, активного желудочного сока. В нормальных условиях обильная секреция щелочной слизи в антральной части желудка и нейтрализующее действие резко щелочной желчи и панкреатического сока достаточно предохраняет тощую кишку даже от гиперацидного желудочного сока. И у язвенных больных резко кислая пищевая кашица до операции проходила через двенадцатиперстную кишку, где в полной мере нейтрализовалась благодаря исправно действовавшему автоматическому регулятору, который заставлял выбрасывать желчь именно тогда, когда в двенадцатиперстную кишку поступало кислое содержимое желудка.
После наложения гастроэнтеростомии кишечная слизистая попадает под непрерывное действие желудочного сока и лишь периодически под защиту щелочной желчи и поджелудочного сока. Ведь чем исправнее будет эвакуировать новое соустье содержимое желудка, тем меньше пищи пройдет через двенадцатиперстную кишку и тем сильнее нарушится действие механизма, регулирующего желчеотделение. И может легко случиться, что недостаточные порции дуоденального содержимого будут лишь изредка появляться около соустья там, где непривычная к кислому соку слизистая тощей кишки очутилась беззащитной в критические минуты активной желудочной секреции.
Но теперь мы знаем, что важнейшей особенностью язвенных больных является то, что и вне часов пищеварения, даже ночью, на пустой желудок, наблюдается значительная секреция весьма кислого желудочного сока. И в эти долгие антракты на защитную роль дуоденального содержимого уже совершенно нельзя рассчитывать. В результате небольшое краевое изъязвление кишечной слизистой по линии анастомоза превращается в стойконезаживающую язву.
Рис. 7. Гастро-энтеро + энтеростомоз, пептическая язва в 30%
С точки зрения всего изложенного становятся понятными факты далеко не одинаковой частоты развития пептических язв при различных типах гастроэнтеростомии (рис. 7). Так, например, они реже встречаются при хорошо расположенных задних гастроэнтеростомиях с короткой петлей, при не суженном рубцами привратнике. Даже если кислотность и очень высока, но достаточно нейтрализуется нормальным желчеотделением, пептической язвы соустья может не развиться.
В точно таком же случае, но при более значительном стенозе привратника все может пойти иначе. Вследствие имеющегося сужения нормального выхода желудочное содержимое будет опорожняться в тощую кишку через анастомоз, а вследствие значительного опустения двенадцатиперстной кишки достаточного, ритмичного желчеотделения не дует. Желчи каждый раз не будет хватать в наиболее критические моменты для кишечной слизистой в области анастомоза.
Еще хуже условия создаются в случаях перетяжки привратника швами или апоневротическими ремешками в целях профилактики порочного круга. В давние времена хирурги, стремясь улучшить исходы своих гастроэнтеростомий при дуоденальных язвах, усовершенствовали операцию тем, что такой перетяжкой привратника «выключали» язву и надежно гарантировали больного от circulus vitiosus. К сожалению, расчеты оправдывались редко: перетяжки часто не приводили к цели и «выключение» не приводило к заживлению язв. Зато при выключенном дуоденальном рефлексе вследствие расстройства желчеотделения и недостаточной нейтрализации в соустье язвы стали появляться чрезвычайно часто.
Еще чаще стали образовываться пептические язвы соустий после полного выключения привратника путем перерезки антрального отдела по Эйзельсбергу (рис. 8). Эти операции ознаменовались таким количеством пептических язв соустья, что подобные вмешательства уже давно всеми оставлены.
Рис. 8. Выключение по Эйзельсбергу, пептическая язва в 50%
Рис. 9. Передний гастроэнтеростомоз, пептическая язва в 75%
Что разгадка верна и дело сводится именно к недостаточности защитного нейтрализующего действия дуоденального сока на кишечную слизистую анастомоза, доказывается с точностью как бы специально поставленного эксперимента при операциях гастроэнтеростомий с брауновским энтероанастомозом. Последний тоже должен был предотвращать возможность порочного круга. Эту цель он выполнял отлично, зато, отводя дуоденальное содержимое в дистальный конец, добавочный энтероанастомоз совершенно лишал щелочной защиты отверстие гастроэнтеростомий. Последняя оказывалась под непрерывным и ничем не ослабляемым действием кислого желудочного сока. Пептические язвы при этих операциях стали особенно часты (рис. 9).
Больше того, если при задних гастроэнтеростомиях даже и при наличии энтеростомии возможно некоторое затекание дуоденального содержимого к желудку и месту соустья, то благодаря этому пептические язвы случаются значительно реже, чем при передних гастроэнтеростомиях. При последних оба колена кишки, идущие к желудочному соустью, перегибаются через поперечную толстую кишку, чем создается еще одно дополнительное препятствие к затеканию дуоденального сока в область гастроэнтеростомии. Итак, при передних анастомозах отведение желчи от желудка удается почти полностью, и вследствие этого число пептических язв значительно возрастает. К тому же для переднего соустья необходимо брать петлю подлиннее, дабы ее хватило и на энтероанастомоз, и на перекидывание петли с брыжейкой через толстую кишку. Можно допустить, что чем дальше от начала тощей кишки, тем менее ее слизистая привычна к кислоте желудка и тем труднее ей выносить неприкрытую агрессию. И в силу этого обстоятельства при передних анастомозах с неизбежно длинной петлей пептические язвы должны быть чаще, чем при задних гастроэнтеростомиях с менее длинными петлями. Именно так и получается в действительности.
