Наталия Дзеружинская - Клинические стандарты реабилитации комбатантов с боевой психической травмой

• Третий этап – лечение тех, кому не помогла профилактика и тех, у кого ПТСР возникло без чрезмерных первичных эмоционально-стрессовых реакций в боях и с бессимптомным переходным (латентным) периодом.

Использование комплекса методов коррекции непосредственно в боевых условиях обеспечивает их максимальную эффективность по сравнению с отсроченным использованием.

Нашей концепцией реабилитации военнослужащих с боевой психической травмой и ПТСР является многоосевой (многовекторный) подход с выделением следующих осей (векторов) 1) медико-биологический вектор (ось) реабилитации; 2) медико-психологический вектор (ось) реабилитации; 3) социально-психологический вектор (ось) реабилитации. Для более детального рассмотрения выделяются «этапы реабилитации» военнослужащих с БПТ в соответствии с моделью «платформоцентрированной войны»: 1) на I этапе медицинской эвакуации в медицинской роте войсковой части – медико-биологический вектор реабилитации; 2) на II этапе медицинской эвакуации силами внештатного психиатра и военного психолога – медико-биологический и медико-психологический векторы реабилитации 3) на III этапе медицинской эвакуации в психиатрических отделениях военных госпиталей – медико-биологический, медико-психологический и социально-психологический векторы реабилитации.

1. Медико-биологический вектор реабилитации

Принципы и стандарты лечения комбатантов с боевой психической травмой

Цели лечения включают:

• Помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия.

• Снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью.

• Заставить вновь работать разрушенные установки.

Многие авторы (van der Kolk и др.) применяют для составления концепции лечения трёх фазную модель:

Фаза I – обеспечение безопасности, стабильности, редукции симптомов и терапревтического альянса.

Фаза II – взаимодействие с травматическим агентом (воспоминания, десенсибилизация и т. п.).

Фаза III – перестройка схемы личности и интеграция травмы в список значимых жизненных событий, т. е. рассмотрение травмы в перспективе и движение в направлении развития позитивных изменений в жизни.

Стандарты лечения «острой реакции на стресс» F43.0

Для лечения острой реакции на стресс применяются анксиолитики (бензодиазепиновые транквилизаторы парантерально), снотворные средства при нарушении сна, антидепрессанты с седативным действием. При тенденции к затяжному течению и углублению депрессивных расстройств назначают высокоактивные три– и тетрациклические антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, мапротилин), нормотимики (карбамазепин), нейролептики (тиоридазин, алимемазин, хлорпротиксен).

Психотерапия:

• Релаксационные методы;

• Когнитивно-бихевиоральная психотерапия;

• Семейная и групповая психотерапия.

Стандарты лечения «ПТСР» F43.1

Лечение ПТСР чаще амбулаторное. При выраженных расстройствах адаптации, суицидальных мыслях, агрессивном или деструктивном поведении, осложнении злоупотреблением алкоголем и наркотическими средствами лечение стационарное.

ПТСР – труднокурабельное расстройство. Позитивные симптомы, например, ночные страхи легче лечить, чем негативные, например, «социальное избегание». Для фармакотерапии применяются высокие дозы антидепрессантов (трициклические, ингибиторы МАО, СИОЗС), карбамазепин, вальпроат натрия и препараты лития. Из СИОЗС используют сертралин, пароксетин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин. Для купирования тревоги или бессонницы кратковременно применяются бензодиазепиновые анксиолитики и снотворные средства. При резистентности к лечению назначают нейролептики. При снижении активности и проявлениях апатии из антидепрессантов предпочтительнее пирлиндол, пипофезин, моклобемид; при выраженности или частых эпизодах тревоги – тианептин, миансерин, тразодон. Лечение длительное – 6 – 12 мес, но не менее 8 недель.

Психотерапия:

• Релаксационные методы;

• Когнитивно-бихевиоральная психотерапия;

• Семейное конгсультирование;

• Социальная поддержка в виде семейной и групповой психотерапии.

Стандарты лечения расстройства приспособительных реакций (адаптации) F43.2

Лечение преимущественно амбулаторное или полустационарное. При выраженных нарушениях поведения возможна госпитализация.

Для лечения расстройства адаптации применяют анксиолитики (диазепам, феназепам, альпразалам, клоназепам – в виде коротких по 1–3 нед. курсов, или прерывистыми курсами во избежании развития зависимости) и снотворные средства. При депрессивной реакции применяют антидепрессанты – тианептин, пирлиндол, пипофезин, СИОЗС. При смешанной тревожной и депрессивной реакции к антидепрессантам присоединяют бета-адреноблокаторы (пропранолол), анксиолитики, реже нейролептики (тиоридазин, алимемазин, сульпирид), нормотимики – крбамазепин. При выраженной депрессии с тенденцией к хронификации болезненного состояния назначают трициклические антидепрессанты.

Психотерапия:

• Когнитивная психотерапия;

• Поведенческая психотерапия.

• Релаксационные методы (аутогенная тренировка).

Стандарты лечения диссоциативных (конверсионных) расстройств. F44.

До начала лечения необходимо проведения консультаций терапевта или других специалистов, соответствующих лабораторных инструментальных обследований, исключающих соматическую и неврологическую природу заболеваний.

Применяют анксиолитики (кратковременный курс, в том числе парентеральный, для купирования острых проявлений заболевания: предпочтительнее диазепам), нейролептики (тиоридазин, алимемазин, перициазин, сульпирид, хлорпротиксен; при грубых поведенческих расстройствах и нарушениях сознания – хлорпромазин или левомепрамазин парантерально однократно или в виде короткого курса), антидепрессанты (трициклические в комбинации с анксиолитиками или нейролептиками типа тиоридазина, алимемазина, ингибиторы МАО в комбинации с анксиолитиками, СИОЗС в комбинации с анксиолитиками). Диссоциативные состояния, которые сохраняются в течение 1–2 лет до обращения к психиатру, часто резистентны к лечению

Психотерапия:

• Психодинамическая;

• Когнитивно – поведенческая;

• Суггестивная.

Длительность лечения составляет от 3 недель до 6 месяцев.

При оказании психиатрической помощи военнослужащим с боевой психической травмой следует учитывать сочетание различных видов боевой травмы. Для эффективной медицинской помощи комбатантов используется модель консультирования и взаимодействия различных специалистов – медиков, психологов и социальных работников. Психическое здоровье комбатантов влияет на успешность проведения всех лечебных и реабилитационных мероприятий.

Медико-биологический вектор реабилитации непременно включает в себя элементы «психиатрии консультирования и взаимодействия», поскольку комбатанты, как правило, имеют сочетанную соматическую и психическую патологию с консультированием этих пациентов с БПТ врачом-психиатром амбулаторно или на базе хирургических и терапевтических отделений госпиталя.

Практические действия консультанта – психиатра

1) Изучение документов комбатанта с учётом психологических и социальных аспектов.

2) Постановка диагноза с учётом данных анамнеза, симптомов, основного заболевания, результатов обследования.

3) Проведения дифференциальной диагностики.

4) Рекомендации к терапии – план назначения психофармакотерапии с учётом соматического состояния, и психопатологических симптомов – мишеней. Использование техник психотерапии.

5) Планирование стратегии долгосрочной психотерапии и реабилитации комбатанта.

6) Первичный консилиум о необходимости дополнительного обследования с использовнание лабораторных, инструментальных и психологических методик, установление предварительного диагноза и согласование плана лечения и реабилитации.

7) Установление окончательного диагноза, точная документация и оценка – военно-врачебная экспертиза, заключительный консилиум с рекомендациями после выписки.

2. Вектор медико-психологической реабилитации при боевой психической травме

Большое значения при БПТ имеет реабилитация военнослужащих. Понятие реабилитация (восстановление) многими рассматривается как «третичная профилактика», понимая, одновременно, под первичной профилактикой – предупреждение заболеваний, а под вторичной – лечение болезни.

Рассматривая сущность данного понятия, и говоря о процессе реабилитации военнослужащих, получивших психические травмы, правомерно, на наш взгляд, различать следующие разновидности реабилитации: