Григорий Кассиль - Боль и обезболивание
Боль не предостерегает человека от злокачественной опухоли, которая нередко становится болезненной только в тот момент, когда борьба с ней почти безнадежна, от туберкулеза, который вызывает болевое ощущение лишь в далеко зашедших стадиях, от сердечных заболеваний, протекающих до поры, до времени совершенно безболезненно. В то же время мы мучительно переживаем жестокие боли при невралгиях тройничного или седалищного нервов, хотя они ни о чем нас не предупреждают и ни от чего не защищают. Невыносимые почечные и печеночные колики возникают в тот момент, когда организм пытается протолкнуть в мочеточник или желчный проток камень, о существовании которого ни сам больной, ни лечащие его врачи даже не догадывались. Нервные приборы почечных лоханок или желчного пузыря не сигнализировали о накоплении солей, о постепенном образовании камня. Боль возникла в тот момент, когда процесс сделался необратимым и в некоторых случаях неизлечимым.
О взглядах Лериша на сущность и значение болевых ощущений писали много. Но, надо признаться, не столько излагали, сколько извращали суждения этого выдающегося хирурга и философа. Лериш считает, что боль не является физиологическим чувством, подобно осязанию, зрению, вкусу, обонянию и слуху. Это шестое чувство не предусмотрено природой среди других чувств, без которых человек или животное не могут существовать.
Боль относится к патологии, вернее к чувствам, рожденным патологическим процессом. Но это вовсе не значит и Лериш никогда этого не утверждал, что боль непознаваема, что она находится за пределами человеческого разума и ее нельзя изучать при помощи современных методов исследования. «Боль, — говорит видный советский ученый И. В. Давыдовский — формально патологическое явление, снижающее трудоспособность, часто симптом серьезной болезни. Но боль — это болевой импульс, служащий спасению организма». Давыдовского дополняет Н. Винер, основоположник современной кибернетики: «Нет более ужасной судьбы индивидуума, страдающего от отсутствия ощущения боли». Вот почему перед медициной стоит важная, до сих пор нерешенная задача — научиться управлять болевыми ощущениями. Необходимо вовремя освободить человека от боли, сжигающей его силы и здоровье, которая в любую минуту может из симптома превратиться в болезнь.
Различают боль сильную, среднюю и слабую. Сильная боль — боль невыносимая, снижающая физические способности человека, изменяющая и уничтожающая его духовные качества, изнашивающая его, толкающая иногда на самоубийство. Доказано, что под влиянием длительных болевых ощущений изменяется вся деятельность организма, перестраиваются все физиологические процессы.
Она ломает и калечит человека. Он перестает сдерживаться и, не считаясь с окружающими, кричит, стонет, плачет. При этом далеко не всегда сильная боль является признаком тяжелого заболевания и показателем непосредственной угрозы жизни. Нередко боль умеренная, небольшая говорит о гораздо большей опасности, тем сильная боль, от которой по образному выражению «стынет кровь в жилах». Здесь особенно велики требования, предъявляемые к медицине: от умения, опыта и проницательности врача зависят не только спокойствие, но подчас я жизнь больного.
Проблема боли изучается в клиниках и лабораториях разных стран. Было предпринято немало попыток установить единую классификацию болевых ощущений, хотя вряд ли это возможно на современном уровне знаний.
Писали о боли истинной и воображаемой, органической и функциональной, психической и изображаемой. Спорили о том всякая ли боль реальна, может ли боль возникнуть в нашем сознании без материальной основы и т. д.
Можно говорить о боли симптоматической, т. е. вызванной определенными заболеваниями и исчезающей при выздоровлении, боли первичной, являющейся основной жалобой больного и сопровождающейся расстройством функций всего организма, и боли экспериментальной, искусственной, полученной в лабораторном или клиническом опыте.
Марциус делит боли на «законные» и «незаконные».
Он считает, что законные боли обусловлены ненормальным раздражением, незаконные — ненормальной раздражительностью.
Изучение боли затруднено потому, что боль экспериментальная, вызванная в лаборатории у животных или человека, во многом отличается от боли, которую мы наблюдаем у постели больного. Боль — болезнь, или так называемая патологическая боль, характеризуется рядом особых признаков. Она возникает в результате тяжелого болезненного процесса и обычно вызывает глубокие сдвиги в деятельности отдельных органов и всего организма.
С ней надо бороться, как и со всякой болезнью.
Современная наука не только изучила механизм возникновения болевых ощущений, но и научилась побеждать боль. С каждым годом растут и ширятся наши возможности в борьбе с этим извечным спутником человечества.
* * *
Много лет назад, когда чудесное действие обезболивания еще не было известно, каждая хирургическая операция сопровождалась мучительными страданиями. Медицинские книги, написанные много лет назад, рассказывают о жестоких болях у людей, подвергшихся целительному действию скальпеля хирурга. Если эти боли продолжались несколько дней или недель, вся поверхность тела становилась необычайно чувствительной. Каждое движение или сотрясение, даже случайный солнечный луч, проникший в палату, вызывали приступы судорожных болей.
Об этом с удивительной художественной силой рассказал в романе «Война и мир» Лев Николаевич Толстой.
Описанный ниже эпизод произошел в 1812 г., т. е. задолго до открытия эфирного и хлороформного наркоза, за много лет до работ великого хирурга Пирогова, впервые испытывавшего действие обезболивающих средств на поле битвы.
«Князя Андрея внесли и положили на только что очистившийся стол, с которого фельдшер ополаскивал что-то. Князь Андрей не мог разобрать в отдельности того, что было в палатке. Жалобные стоны с разных сторон, мучительная боль бедра, живота и спины отвлекали его.
Все, что он видел вокруг себя, слилось для него в одно общее впечатление обнаженного, окровавленного человеческого тела, которое, казалось, наполняло всю низкую палатку.
В палатке было три стола. Два были заняты, на третий положили князя Андрея… На ближнем столе сидел татарин, вероятно казак, судя по мундиру, брошенному подле. Четверо солдат держали его. Доктор в очках что-то резал в его коричневой, мускулистой спине.
— Ух, ух, ух, — как будто хрюкал татарин и вдруг, подняв кверху свое скуластое, черное курносое лицо, оскалив белые зубы, начинал рваться, дергаться и визжать пронзительно звенящим протяжным визгом. На другом столе, около которого толпилось много народа, на спине лежал больной, полный человек с закинутой назад головой. Несколько человек фельдшеров навалились на грудь этому человеку и держали его. Белая, большая, полная нога быстро и часто, не переставая, дергалась лихорадочными трепетаниями. Человек этот судорожно рыдал и захлебывался.
Самое первое далекое детство вспомнилось князю Андрею, когда фельдшер торопившимися, засученными руками расстегивал ему пуговицы и снимал с него платье.
Доктор низко нагнулся над раной, ощупал ее и тяжело вздохнул. Потом он сделал знак кому-то. И мучительная боль внутри живота заставила князя Андрея потерять сознание. Когда он очнулся, разбитые кости бедра были вынуты, клоки мяса отрезаны и рана перевязана. Ему прыскали в лицо водою…»
Боль, как и всякое другое ощущение, связана с нервной системой. При ожоге мы ощущаем боль в том месте, где покраснела кожа или находится пузырь. Но на самом деле это только наше восприятие. Человечеству понадобилось не одно тысячелетие, чтобы понять механизм возникновения болевого ощущения и убедиться, что на месте пузыря имеется лишь раздражение нервных окончаний. Чувство же боли, которое заставляет нас страдать, плакать, бояться, возникает в нервных клетках коры головного мозга, куда доходят по нервным путям болевые сигналы. Отсюда оно проецируется на периферию, в ту точку, где имеется первоначальный очаг поражения.
Представим себе человека, у которого в результате несчастного случая размозжен в поясничной области спинной мозг, что привело к полному нарушению проводимости. Все нервные пути, которые передают раздражения от нижних конечностей к мозгу и сигналы от мозга к Мышцам, прерваны, подобно электрическому проводу, перерезанному ножницами. Нижние отделы туловища у пострадавшего стали абсолютно нечувствительными. Можно безболезненно колоть, жечь, щипать, резать кожу его ног. Он даже не почувствует боли и не будет знать, что его ноги подвергаются таким жестоким воздействиям.
Сигналы не доходят до мозга, боль для него не существует.
Взгляд на сущность боли многократно менялся от времен Аристотеля до наших дней. Еще не так давно боль рассматривали как «душевное страдание», «чувство неудовольствия», «переживание», но не как определенный физиологический процесс, который можно изучить при помощи современных методов исследования. Даже в XX в. шли споры о том, является ли боль ощущением или только душевным состоянием, противоположным удовольствию. Наибольшая трудность при изучении проблемы боли заключается в том, что боль является субъективным состоянием, и объективная регистрация болевых ощущении практически невозможна.
