Павел Мишинькин - Общая хирургия
Подготовительный блок включает в себя следующие мероприятия: консервативные методы лечения основного заболевания, коррекцию нарушенных функций организма, направленных на подготовку к операции, непосредственную подготовку к операции.
Чтобы наиболее полно выполнить все требования обследования больного на диагностическом этапе, необходимо придерживаться определенного алгоритма. Провести и пройти:
1) предварительное обследование (подвергаются тщательному анализу жалобы, история жизни и болезни, которую у хронических больных прослеживают с момента начала заболевания, а у экстренных больных – с начала настоящего приступа);
2) полное физикальное обследование больного (пальпацию, перкуссию, аускультацию по всем требованиям);
3) необходимый минимум специальных методов обследования: биохимическое исследование крови и мочи, определение группы крови и Rh-фак-тора, времени свертывания крови и коагулограмму, осмотр стоматолога, ЛОР-врача, консультацию терапевта, уролога – для мужчин, гинеколога – для женщин, всем больным старше 40 лет – ЭКГ. При плановом лечении возможны также дополнительные исследования (с целью уточнения наличия сопутствующих заболеваний).
Длительность предоперационного периода может варьироваться в очень широких пределах – от нескольких минут до нескольких месяцев (в зависимости от срочности оперативного вмешательства). В последние годы наметилась тенденция к сокращению предоперационного вмешательства. В связи с высокой стоимостью дня пребывания больного в стационаре большинство мероприятий диагностического блока при плановых операциях проводят на амбулаторном этапе. Развивается даже целое направление амбулаторной хирургии, но об этом ниже. Итогом предоперационного периода является написание предоперационного эпикриза, в котором должны быть отражены следующие основные моменты: обоснование диагноза показания к предполагаемому оперативному вмешательству и его объем, предполагаемое обезболивание и обязательно документально зафиксированное согласие больного на операцию.
5. Послеоперационный период. Осложнения в послеоперационном периоде
По времени выделяют:
1) ранний послеоперационный период (с момента окончания операции до 7 суток);
2) поздний послеоперационный период (после 10 суток).
Длительность послеоперационного периода может варьироваться у разных пациентов даже при однотипных операциях.
Первая стадия ОАС, или стадия тревоги длится в среднем от 1 до 3 суток.
Фаза резистентности, или анаболическая фаза, длится до 15 суток. В эту фазу начинают преобладать процессы анаболизма.
Анаболическая фаза плавно переходит в фазу ре-конвалесценции, или фазу восстановления массы тела.
В раннем послеоперационном периоде больного беспокоят, как правило, боли в области оперативного вмешательства, общая слабость, нарушение аппетита и нередко тошнота, особенно после вмешательств на органах брюшной полости, жажда, вздутие живота и метеоризм, температура тела может повышаться до фебрильных цифр (до 38 °C).
После экстренных вмешательств осложнения развиваются чаще. Из осложнений следует отметить:
1) кровотечение. Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда;
2) осложнения со стороны дыхательной системы. Проявляются появлением одышки, цианоза, тахикардии;
3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикардией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения;
4) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. В лечении применяются такие мероприятия, как периду-ральный блок, паранефральные блокады, из фармакологических методов – введение прозерина;
5) развитие печеночно-почечной недостаточности. Проявляется развитием и прогрессированием желтухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заторможенностью, снижением диуреза, появлением жалоб на тошноту и рвоту;
6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваются у больных, имеющих предрасположенность к формированию тромбов в венах нижних конечностей, с мерцательной аритмией после операций на сосудах и сердце. Для профилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги.
Для профилактики осложнений большое значение имеют следующие общие мероприятия:
1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли – это мощный стрессовый фактор;
2) улучшение функции внешнего дыхания;
3) борьба с гипоксией и гиповолемией;
4) ранняя активация больного.
6. Хирургические операции
Хирургическая операция – это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани организма. Операции подразделяют на кровавые и бескровные. Кровавые операции – это оперативные вмешательства, которые происходят с рассечением кожи и подкожной клетчатки.
Классификация операций по целям.
1. Лечебные:
1) радикальные (с помощью которых из организма полностью удаляют патологический очаг);
2) паллиативные (в результате этой операции больному продлевается жизнь, но непосредственный патологический очаг (опухоль и пр.) остается в организме).
2. Диагностические (диагностическая лапарото-мия).
Операции также делятся на первичные и повторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции).
Классификация операций по характеру выполняемого вмешательства:
1) удаление патологического очага;
2) восстановительно-реконструктивные;
3) пластические.
Классификация операций в зависимости от степени бактериальной загрязненности оперативной раны:
1) чистые (асептические);
2) неасептические;
3) гнойные операции.
Существует и такое понятие, как симультантные операции, т. е. такие, при которых выполняется несколько оперативных вмешательств на нескольких органах одновременно по поводу нескольких заболеваний (герниопластика и простатэктомия).
Комбинированные оперативные вмешательства– это лечение одного заболевания с помощью операций на различных органах.
Оперативное вмешательство может быть одноэтапным, когда удается за время операция достичь всех поставленных целей, а также двухэтапным (например, операции при непроходимости толстого кишечника опухолевой природы) и многоэтапным (реконструктивная операция при ожоговых стриктурах пищевода). В последнем случае оперативное вмешательство включает в себя несколько операций, которые разделены по времени.
Этапы оперативного вмешательства:
1) операционный доступ. Должен быть щадящим. По образному выражению «он должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько маленьким, насколько это возможно». Также оперативный доступ должен быть анатомичным и физиологичным;
2) оперативный прием. Удаление органа (эктомия) или его (части) резекция;
3) реконструкция (наложение анастомозов и т. п.);
4) наложение швов на рану.
7. Показания коперации. Операционный риск
В зависимости от сроков, в которые необходимо вы-полнитьоперативное вмешательство, показания к операции могут быть следующими:
1) экстренными. Операцию необходимо выполнить без промедления. Малейшая задержка может привести к ухудшению прогноза, дальнейшего качества жизни, в некоторых случаях даже к смерти. Требуют экстренного вмешательства кровотечения, прободения полого органа, перитонит;
2) срочными. Операция не может быть отложена на длительный срок в связи с прогрессированием болезни. В экстренном порядке операция не проводится в связи с необходимостью подготовки пациента к оперативному вмешательству и компенсации нарушенных функций организма;
3) плановыми. Плановая операция может быть выполнена в любой срок. Проводится она в момент, наиболее благоприятный для пациента, поскольку состояние пациента не вызывает особых опасений. Показания к плановой операции: пороки развития, изнуряющий болевой синдром, утрата или снижение работоспособности, операция предупредительного характера.
Экстренные оперативные вмешательства выполняются при состояниях, которые представляют собой угрозу жизни.
Операционный риск делят на:
1) незначительный;
2) умеренный;
3) относительно умеренный;
4) высокий;
5) чрезвычайный (вмешательство только по жизненным показаниям). Для оценки операционного риска имеют значение следующие факторы:
1) объем и длительность оперативного вмешательства (операции 1-й, 2-й, 3-й, 4-й категорий);
2) вид оперативного вмешательства;
3) характер основного заболевания;
4) наличие сопутствующих заболеваний и их тяжесть;
5) пол (для мужчин при всех прочих равных условиях риск выше);
