Константин Крулев - Инсульт. Жизнь до и после
В поликлинику обратился 33-летний мужчина с жалобами на головную боль и умеренно выраженное головокружение. Обследование выявило шейный остеохондроз, который, по-видимому, и являлся причиной этих симптомов. Дополнительно была назначена компьютерная томография для исключения других заболеваний. Результаты исследования оказались ошеломляющими – у пациента отсутствовала половина головного мозга. Вместо нее в полости черепа находилась ликворная киста, проще говоря, около полулитра жидкости, заключенной в тонкую оболочку. Несмотря на то что пациент обладал только половиной головного мозга, никаких неврологических нарушений у него не наблюдалось. Интеллект был намного выше среднего – пациент работал программистом.
Головной мозг состоит из ствола, мозжечка и полушарий.
Рис. 1. Строение головного мозга
В стволе головного мозга находятся дыхательный и сосудодвигательный центр, центр терморегуляции и некоторые другие структуры, обеспечивающие, например, действия мимической мускулатуры.
Мозжечок ответствен за координацию движений и мышечный тонус.
Полушария головного мозга – наибольшая часть этого органа. Благодаря им мы можем видеть, слышать, осязать, ощущать вкус и запахи. Речь, мыслительная деятельность, способность к абстрактному мышлению – это функции больших полушарий.
Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парами артерий – двумя общими сонными артериями, которые проходят по передней поверхности шеи, и двумя позвоночными артериями, которые расположены сзади и частично заключены в костный канал, образованный шейными позвонками.
Следует упомянуть, что мозг покрыт тремя оболочками. Мягкая оболочка содержит многочисленные сосуды и непосредственно прилежит к мозгу. Выше нее идет паутинная оболочка (латинское название – arachnoidea), а еще выше – твердая оболочка.
Глава 3. Геморрагический инсульт
Геморрагический инсульт – заболевание, являющееся следствием разрыва внутримозгового сосуда и проникновения крови в вещество мозга. Как правило, он возникает внезапно на фоне гипертонического криза, когда артериальное давление поднимается намного выше нормы. Иногда к этому заболеванию приводят сильное волнение, конфликтная ситуация или чрезмерные физические усилия. Больные жалуются на вдруг поразившую их сильную головную боль. Лицо человека краснеет и может приобрести синюшную окраску. Характерны тошнота или рвота, речь становится невнятной, появляется асимметрия лица. При тяжелом течении инсульта вскоре наступает потеря сознания, затем нарушение дыхания. Оно становится неритмичным – чередуются эпизоды частых и излишне глубоких дыхательных движений с его временной остановкой.
Я хорошо запомнил одну из первых пациенток, которой я поставил диагноз «геморрагический инсульт». В тот вечер она рассердилась на 10-летнего внука, который плохо выполнил домашнее задание. Она громко и эмоционально кричала на него, а потом вдруг пробормотала, что ей нехорошо и очень болит голова, после чего легла на диван и потеряла сознание. Испуганный внук позвонил на работу маме, и та сразу же вызвала скорую помощь. К моменту осмотра состояние женщины было тяжелым. Больная лежала на диване без сознания. Артериальное давление измерить было невозможно – систолическое давление превышало 300 мм ртутного столба, а шкала тонометра градуирована только до этого значения. Диастолическое давление было 170. Лицо было красным, с оттенком синюшности. Неритмичность дыхания свидетельствовала о тяжелом поражении мозга. В легких выслушивалось хриплое дыхание, которое было следствием попадания рвотных масс в бронхи.
Дочь пациентки рассказала мне, что больная практически никогда не измеряла себе артериальное давление, но знала, что оно редко опускалось ниже 220/110. Лекарства она не принимала, так как чувствовала себя неплохо, и даже продолжала работать, несмотря на пенсионный возраст.
Я госпитализировал больную в реанимацию, но ее жизнь не спасли, к концу следующего дня она скончалась.
Этот случай запомнился мне еще и потому, что я видел, как тяжело переносил ситуацию внук пациентки. В его понимании он явился причиной заболевания бабушки, ведь именно его поведение послужило толчком к гипертоническому кризу, закончившемуся инсультом. В действительности причиной заболевания явилась гипертоническая болезнь вкупе с халатным отношением к собственному здоровью. К сожалению, объяснить это родственникам пациентки мне тогда не удалось.
Лечение геморрагического инсульта осуществляется только в стационаре. Пациента с подозрением на инсульт нужно уложить на бок, чтобы рвотные массы не попадали в дыхательные пути, а затем срочно вызвать скорую помощь. В больнице делается компьютерная томография, которая с высокой достоверностью выявляет наличие крови в полости черепа. Если есть показания к оперативному вмешательству, то проводится нейрохирургическая операция – удаление крови из полости черепа. Иногда это позволяет спасти жизнь пациента, но, к сожалению, в большинстве случаев прогноз остается плохим. Если операция не показана, назначается лечение с помощью средств, снижающих артериальное давление, которые препятствуют кровотечению в полость черепа. Обязательно принимаются меры по уходу за больным с целью профилактики пролежней и других осложнений.
Глава 4. Ишемический инсульт
Ишемический инсульт обычно протекает менее тяжело, чем геморрагический, и будущее при нем видится в несколько более благоприятном свете. Вообще, если говорить о прогнозе при инсульте, надо отметить одну важную особенность: 90 % прогноза при этом заболевании определяется его тяжестью и только 10 % лечением. Иначе говоря, даже при самом правильном и своевременном оказании помощи больному мы мало что можем изменить. Профилактика инсульта во много раз эффективнее лечения. Следовательно, надо принимать все меры для предотвращения этого заболевания. Поможет нам в этом знание симптомов, которые могут предшествовать развитию инсульта, и заболеваний, которые часто осложняются инсультом.
Итак, главными факторами риска инсульта являются:
• гипертоническая болезнь;
• мерцательная аритмия;
• курение;
• сахарный диабет;
• предыдущие инфаркты и инсульты;
• ожирение.
Каждому из этих состояний посвящена отдельная глава в данной книге.
В некоторых случаях ишемическому инсульту может предшествовать так называемое преходящее нарушение мозгового кровообращения, или транзиторная ишемическая атака. Это состояние, похожее на инсульт, но подвергшееся полной обратной динамике в течение 24 часов. Его симптомы:
1. Слабость или неловкость в руке или ноге.
2. Кратковременное нарушение речи.
3. Онемение половины губы, половины языка, одной руки.
4. Потеря зрения, резкое головокружение, двоение предметов.
5. Неустойчивость при ходьбе.
Появление этих и подобных симптомов – повод для срочного вызова врача, который, оценив их значимость, назначит лечение, позволяющее иногда предотвратить развитие инсульта. Эти симптомы появляются не обязательно все вместе, достаточно лишь одного из них. Главное, на что нужно обратить внимание, – на внезапность их появления.
В сентябре 2013 года один из моих пациентов был доставлен в больницу с диагнозом «ишемический инсульт». У него наблюдались слабость в правой руке и потеря речи. Симптомы возникли внезапно на фоне эмоциональной нагрузки. В течение нескольких часов речь восстановилась полностью, а функция руки нормализовалась к следующему утру. Компьютерная томография не выявила патологии головного мозга. На УЗИ сосудов шеи были обнаружены стенозы (сужения) обеих сонных артерий до 85 %. Был проведен консилиум, на котором приняли решение воздержаться от оперативного лечения. Возраст пациента (на тот момент ему было 87 лет) и 2 перенесенных инфаркта миокарда делали риск операции неоправданно высоким. Было назначено консервативное лечение – большая доза препарата из группы статинов (20 мг крестора в сутки) и два препарата, разжижающие кровь, из группы дезагрегантов (аспирин и клопидогрель). На фоне такой терапии пациент чувствует себя хорошо, симптомы нарушения мозгового кровообращения не рецидивировали до сих пор (сентябрь 2016 года), наблюдение продолжается.
Ишемический инсульт не всегда протекает с предвестниками. Довольно часто, особенно при эмболических инсультах, возникающих как осложнение мерцательной аритмии, заболевание начинается внезапно.
Для быстрой диагностики инсульта существует короткий тест, провести который может каждый. Он направлен на выявление так называемой очаговой симптоматики – симптомов, появляющихся при поражении определенных участков головного мозга.
Надо сказать, что головной мозг состоит из огромного количества нервных клеток, которые объединены в зоны, отвечающие за определенные функции организма. Например, одни зоны обеспечивают подвижность конечностей или мимических мышц, другие способствуют синтезу речи и ее распознаванию, третьи отвечают за слух, зрение, обоняние. При поражении этих зон в результате инсульта или травмы «выпадает» определенная функция, принадлежавшая поврежденным клеткам.
