Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии
Если соотнести учение Джексона с биологией, станет понятным, что он является последователем Дарвина в медицине: эволюция — плюс симптомы, диссолюция — минус симптомы. Работа Джексона оказала большое влияние на две ведущие психиатрические школы (немецкую и французскую). Ее влияние сказалось в том, что она объединила их в понимании синдрома. Именно это позволяет психиатрам различных школ и направлений понимать друг друга. Достаточно сказать, что в немецкой школе Крепелин создал учение о нозологии, регистрах и течении психических заболеваний. Почти одновременно во французской школе, Эй создает нечто подобное. Определения нозологических единиц в обеих школах близки и взаимопонятны.
Названо два структурных элемента синдрома: выпадение анатомического органа или его функции; функционирование сохранных элементов в условиях выпадения (депривации), что создает еще один вид симптомов (ущербная деятельность). Эти структурные элементы синдрома характерны для болезней любого биологического вида, однако для человека, носителя разума, склонного к естественной рефлексии этого недостаточно, т. к. он способен осмыслять свое бытие, свое болезненное состояние. Т. о., в медицине, в отличие от ветеринарии, синдром имеет и третий структурный элемент.
О третьем структурном элементе синдрома последнее время очень много говорят, написано несколько монографий, проводятся конференции, но, несмотря на это, большая часть врачей все чаще его просто-напросто игнорирует. А ведь это жизнь личности в болезни. Надо помнить, что некоторые личностные реакции изредка выступают на первый план синдрома и определяют течение всей болезни. Давно замечено, что чем меньше дефицита (первого структурного элемента), тем сильнее выражены личностные реакции, особенно наглядны в этом плане неврозы. Во время войны было чрезвычайно трудно отличить контузию от истерических эпитимных реакций, это не играло бы большой роли, если бы лечебная тактика при этих заболеваниях не была совершенно различной.
В большинстве случаев третий структурный элемент ограничивается характерологическими реакциями, но под влиянием окружающей обстановки, характера заболевания, установок личности могут весьма значительно видоизменяться. Сравните переживания и поведение балерины и конторского служащего при экземе на открытых участках кожи — реакции окажутся почти несравнимыми. Или, например: эпилептоиды конституционно озлоблены, иной раз взрывчатую реакцию дают на малейшее противоречие, но она всегда опредметчивается или мелочами окружающей обстановки, или иной раз только воспоминаниями. Но при ближайшем рассмотрении оказывается, что и эпилептоидность неоднородна. Реакции пациента могут быть самыми разнообразными: от брутальной злобности до занудливости. Несмотря на все выше сказанное, личностные реакции достаточно однотипно адаптируют человека к изменившимся условиям.
Возможно и более примитивное реагирование, сходное с реакциями животных. Различают два основных биологически вида реакций: двигательная буря и ступор. Оба вида реакции целесообразны для вида, они могут способствовать выживанию вообще, хотя для индивидуума могут оказаться роковыми. Вид — все, индивидуум — ничто в биологии. Человек нередко реагирует так на экстремальные ситуации. При землетрясении в Ашхабаде было замечено, что одни застывают в самых неожиданных позах, никак не реагируя на окружающее, другие бесцельно мечутся, как птица, попавшая в комнату. И в том и в другом случае есть шанс на спасение, хотя шансов на гибель значительно больше, но хотя бы часть первых или вторых спасется, в чем и проявляется целесообразность двух полярных способов реагирования. Но такие реакции характерны не только для экстремальных ситуаций, они часты в любой непривычной обстановке, в условиях ломки динамических стереотипов. Призывники: одни депремированы, с тоской вспоминают о материнской заботе, моторно вялы и заторможены (субдепрессия — эквивалент ступора), другие наоборот — эйфоричны, болтливы.
Но необходимо заметить, что эти состояния определять клиническими терминами нельзя, т. к. это всего-навсего реакция адаптации. Другим примером может служить состояние после перенесенной операции, когда значительно уменьшены степени свободы (ломка динамического стереотипа) и перед личностью стоят новые адаптационные задачи. И в этих случаях наблюдаются все те же два типа адаптационных реакций: либо кататимно окрашенная депремированность, либо эйфоричность с элементами анозогнозии (при этом больные, еще находясь в стационаре, начинают нарушать предписанный им режим). Оба типа реакций являются витальными механизмами адаптации. На любую депривацию, ломку динамического стереотипа первая личностная реакция непроизвольна, ее надо учитывать в состоянии больного, не усугублять ее тяжесть. Т. о, в каждой болезни можно выделить как минимум два типа реакций: витальные, адаптационные и характерологические, возникающие в ответ на депривацию. Длительность первых более коротка, чем вторых, но обе ограничиваются двумя — шестью неделями. Если реакции задерживаются на более длительный срок, т. е. пролонгируются, надо искать уже эпитимные тенденции, а сами реакции, по-видимому, уже можно будет назвать невротическими. Хотя, конечно же, границы между витальными и характерологическими реакциями с одной стороны, и невротическими с другой весьма условны, расплывчаты. Быть может, единственным дифференциальным критерием могут служить появившиеся эпитимные тенденции.
Нельзя не упомянуть и о влиянии культуры, моды на поведение больного человека. Микроинфарктом пациенты нередко эпатируют, сифилис же тщательно скрывают от окружающих.
Коротко подытоживаем сказанное. Синдром состоит из трех структурных элементов:
1. Выпадение функции.
2. Деятельность сохранных структур в условиях депривации.
3. Личностная реакция на факт депривации и ломку динамического стереотипа.
Следующей нашей задачей, по-видимому, будет классификация психопатологических синдромов. В своей практике мы отказались от традиционной классификации по сферам психической деятельности. Как нам кажется, предлагаемая дидактическая схема будет ближе практическому врачу. Большинство психических заболеваний, в частности психозов, приводит к остановке онтогенетического развития личности, а затем и к специфичной дефицитарности. Последнюю в свою очередь можно разделить на два типа, в связи с чем мы выделяем два сквозных синдрома, которые сопровождаются вполне определенными этапными и преходящими синдромами. Именно по этой схеме мы попытаемся дать классификацию синдромов.
Сквозные или осевые синдромы. В нашем понимании термина сквозного синдрома — это постоянно, обязательно присутствующие признаки той или иной степени выраженности в данной нозологической единице. Для эндогенно-функциональных психозов — это будет снижение уровня личности по дисфреническому типу или по эндогенно-функциональному типу; для органических поражений — психоорганический синдром или снижение уровня личности по экзогенно-органическому типу. Эти сквозные синдромы, собственно определяющие для диагностики, характеризуют тип заболевания. К преходящим синдромам относят два типа расстройств.
Этапные синдромы — это такие синдромы, которые закономерно возникают на определенной стадии заболевания, и как правило, проторяют путь следующему этапному синдрому, что можно с той или иной степенью вероятности прогнозировать. В рамках этапных синдромов, как в увеличительном стекле видны возможные, будущие утраты личности.
Транзиторные синдромы — другой вариант преходящих расстройств. Они могут быть кратковременными или длительными, но в отличие от этапных не проторяют путь следующему, проходят без последствий и не утяжеляют осевой синдром. К ним можно отнести кратковременные дисфории, депрессии, мании и т. д.
Церебрально-органический регистр
Снижение уровня личности по экзогенно-органическому типу
Прежде, чем говорить о психоорганическом синдроме или снижении уровня личности, необходимо хотя бы вкратце остановиться на понятиях сквозной синдром и личность.
Так как психоорганический синдром является сквозным, то необходимо расшифровать это понятие. Термин «сквозной синдром» ввел С. А. Суханов, но понимал под ним нечто иное, чем мы сейчас: он называл сквозными унаследованные характерологические особенности: злобность, демонстративность, тревожную мнительность. В настоящее время понятие значительно трансформировалось и предполагает постоянные, обязательно присутствующие признаки той или иной степени выраженности в данной нозологической единице. Для органических поражений мозга — это признаки психоорганического синдрома, прослеживаемые от начала заболевания до финала. Сквозной синдром характеризует прогредиентность процесса, приводящего ко все большей дефицитарности личности. Естественно, не все признаки возникают сразу, различна и степень их выраженности на разных этапах заболевания, более того, какие-то симптомы могут исчезать или трансформироваться при остановке течения органического заболевания мозга.
