О. Осипова - Урология: конспект лекций
У половины женщин после первого эпизода цистита в течение года развивается его рецидив. Частота рецидивирования связана с анатомо-физиологическими особенностями женского организма (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции – анусу, влагалищу; адгезия грамотрицательных микроорганизмов к клеткам эпителия уретры и мочевого пузыря; частые сопутствующие гинекологические заболевания, гормональные нарушения (дисбактериоз влагалища), генетическая предрасположенность, аномалии расположения наружного отдела уретры, наличие инфекций, передающихся половым путем).
Хронизации процесса способствует необоснованная и нерациональная антибактериальная терапия. ИППП (инфекции, передающиеся половым путем – хламидиоз, трихомониаз, сифилис, уреаплазмоз, генитальный герпес) выявляются почти у трети пациенток с пиелонефритом и у половины с циститом. Возбудители урогенитальных инфекций обнаруживаются ПЦР (полимеразная цепная реакция) методом.
Лечение НИМП (неосложненной инфекции нижних половых путей) должно быть этиологичным и патогенетичным и должно включать антибактериальную терапию длительностью до 7– 10 дней, выбор препаратов осуществляется с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы, предпочтительнее назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Препаратами выбора при необструктивном пиелонефрите являются фторхинолоны и нитроимидазолы; при рецидивирующем цистите – фторхинолоны, фосфомицина трометамол (по 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев), бактериофаги. Комплексное лечение также должно включать по показаниям:
1) коррекцию анатомических нарушений;
2) терапию ИППП, при которой препаратами выбора являются макролиды (джозамицин, рокситромицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин) , противовирусные средства (ацикловир, валацикловир), лечение половых партнеров;
3) посткоитальную профилактику (котримоксазол 200 мг, триметоприм 100 мг, нитрофурантоин 50 мг, цефаликсин 125 мг, норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 125 мг, фосфомицина трометамол 3 г);
4) лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний;
5) коррекцию неблагоприятных гигиенических и сексуальных факторов;
6) коррекцию иммунных нарушений;
7) местную терапию;
8) применение гормонозаместительной терапии у пациенток с дефицитом эстрогенов.
2. Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит – неспецифическое инфекционное воспаление чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Частота развития острого пиелонефрита в России – 0,9—1,3 млн случаев в год. В возрасте от 2-х до 15 лет девочки болеют острым пиелонефритом в 6 раз чаще мальчиков, такое же соотношение в молодом возрасте; в пожилом возрасте это заболевание нередко развивается и у мужчин.
Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей: мастит, фурункул, карбункул. Для развития пиелонефрита необходимы предрасполагающие факторы – нарушение гемодинамики или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.
Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повышением температуры тела до высоких цифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с кратковременным снижением температуры тела; боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и в таком случае проявиться до озноба и гиперемии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Если после них боль больше не повторяется (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи) – форникальный рефлюкс. При обструктивном остром пиелонефрите (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление – ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов у мужчин и женщин, увеличенные лимфоузлы) заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела. Определяются также блестящие глаза, румянец на щеках, чистый язык, боль при пальпации живота в подреберье и положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) со стороны пораженной почки.
Диагностика. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей, что особенно важно при гнойно-деструктивном процессе.
Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструктивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи.
Необходимо раннее назначение антибактериальной терапии для предотвращения развития уросепсиса.
Эмпирическое антимикробное лечение основывается на данных анамнеза, предполагаемой этиологии и региональной резистентности основных возбудителей. Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1—2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10—14 дней. Повышенная концентрация С-реактивного белка может рассматриваться как основание для продолжения антибактериальной терапии; если при компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или сцинтиграфии выявляются фокусы воспаления или абсцессы, то необходимо продлить терапию до 4—8 недель. В противном случае возможны частые рецидивы ИМП с непродолжительными периодами ремиссии.
Антимикробный спектр антибактериальных препаратов для эмпирической терапии должен быть максимально адаптирован к перечню основных возбудителей.
В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II—III поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из-за резистентности многих уропатогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фторхинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия (ингибируют синтез ключевого фермента бактериальной клетки – ДНК-гиразы) характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами, экскреция их преимущественно почечная: левофлоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлоксацин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7—10 дней. Полная микробная эрадиация возбудителя достигается в 95,5% случаев.
Стартовая антимикробная терапия левофлоксацином оправдана в таких случаях, как:
1) наличие в анамнезе неоднократных эпизодов ИМП в течение последних 6 месяцев;
2) у больных сахарным диабетом;
3) наличие клинических проявлений заболевания более 2 суток;
4) отсутствие эффекта в течение 2 суток от начала антимикробной терапии другими препаратами.
Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия), болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным, без ограничения приема поваренной соли.
Прогноз. Выздоровление при своевременной диагностике и рано начатом лечении острого пиелонефрита. В случаях позднего распознавания, развития бактериального шока или уросепсиса прогноз неблагоприятный. Несвоевременное и нерациональное лечение пиелонефрита приводит к хроническому пиелонефриту. Больные, перенесшие острый пиелонефрит, подлежат диспансерному наблюдению на протяжении года. В ближайшие месяцы после выздоровления противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с охлаждением, сыростью, нефротоксическими веществами.
Профилактика. Общеукрепляющие мероприятия, повышающие резистентность организма, борьба с общими инфекциями, ликвидация асептической бактериурии (особенно в группах повышенного риска – среди детей дошкольного и школьного возраста, беременных женщин, гинекологических больных (профилактическое обследование женщин гинекологом, санация влагалища, выполнение гигиенических правил)), обязательное лечение цистита урологом.
