И. Гетьман - Оперативная хирургия
В случае сомнения в диагнозе операцию полезно начать с диагностической лапароскопии. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях может быть причиной осложнений и последующей конверсии. Введение троакара затруднительно для больных, страдающих ожирением 3–4 степени, имеющие мощный слой жировой клетчатки. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, способствует значительному увеличению риска кровотечения.
Подготовка к лапароскопической операции с подготовкой к открытому вмешательству. В случае возникновения технических сложностей или осложнений больной должен быть психологически подготовлен к переходу на немедленную лапаротомию. Декомпрессия характеризуется установлением зонда в желудок и катетера в мочевой пузырь. Операцию проводят под наркозом ввиду плохой переносимости бодрствующими больными растяжения брюшной стенки при инсуффляции газа.
53. Эндохирургический набор инструментов
Эндохирургические операции требуют наличия специального, достаточно сложного и дорогостоящего оборудования и инструментария. В этот список входят аппаратура и инструменты для наложения пнев-моперитонеума: электронный лапарофлатор (инсуф-флятор) для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости; игла Вереша; шприц 10 мл; телескопы (прямой, с углом обзора 30°, диаметром 10 мм; угловой, с углом обзора 45°, диаметром 10 мм); троакары диаметром 5,7 и 10 мм; электрохирургический блок (оборудование для гемостаза – комбинированный электрохирургический аппарат для моно– и биполярной электрокоагуляции); источник света и видеоаппаратура: ксеноновый источник света мощностью не менее 175 Вт, фиброволоконный световод, эндови-деокамера, цветной монитор, видеомагнитофон или другое устройство для записи изображения с целью последующего просмотра или разбора операции при возникновении осложнений; аквапуратор – прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость; канюли диметром 5 мм; электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием: петлевой, шарообразный и L-образный электроды, диссектор и ножницы, группа щипковых инструментов (зажимы хирургические и анатомические, инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования), инструменты для пункции органов и взятия биоптата. Все оборудование обычно располагается на операционной стойке (передвижном стеллаже). Оптимальный состав операционной бригады: хирург; два ассистента; операционная сестра; младшая операционная сестра.
Рассечение тканей и обеспечение гемостаза в эндохирургии основано на использовании высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора. Ток подается на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведется в режиме резания и коагуляции. На крупные трубчатые структуры накладывается лигатура, металлическая клипса или используются сшивающие аппараты. В дополнение к электрическому току в арсенале хирургов появились новые ультразвуковые аппараты для гемостаза и бескровного рассечения тканей, которые позволяют без предварительного лигирования пересекать артериальные сосуды от 4 мм диаметром и более.
Такие осложнения, как пневмомедиастинум или подкожная эмфизема возникают в результате создания пневмоперитонеума под большим давлением (выше 16 мм рт. ст.). Они склонны к спонтанному рассасыванию и в редких случаях приводят к ротации сердца или сдавлению бифуркации трахеи. Развитие пневмоторакса при выполнении лапароскопии может быть обусловлено ранением диафрагмы, большой диа-фрагмальной грыжей либо спонтанным разрывом кисты легкого. Имеет место развитие газовой эмболии в результате непосредственной пункции сосуда иглой Вереша либо в результате вдавления газового эмбола в зияющий просвет сосуда, поврежденного при препаровке тканей. Это очень редкое осложнение может быть фатальным. Электрохирургические повреждения характеризуются ожогами тканей либо поражением электрическим током низкой частоты.
54. Лапароскопия. Показания лапароскопии
Иногда, несмотря на высокую квалификацию, опыт врача и помощь пациента, определение точного диагноза при заболеваниях и нарушениях в области таза и брюшной полости вызывает некоторые трудности. В этом случае имеет место диагностическая лапароскопия, которая на сегодняшний день является одной из самых распространенных современных диагностических (а в ряде случаев и лечебных) процедур, направленных на обследование органов брюшной полости. Лапароскопия является оперативным методом исследования. В брюшной полости осуществляется несколько (чаще – два) крошечных надрезов, после чего нагнетается воздух. Через один разрез вводится прибор – лапароскоп (тонкая трубка с объективом на одном конце и окуляром на другом; или же один конец лапароскопа может соединяться с видеокамерой, изображение с которой в процессе манипуляций передается на экран), через другой разрез вводится прибор-манипулятор, служащий для того, чтобы помогать врачу детально осматривать внутренние органы, смещая их.
Лапароскопия – метод, использующийся врачом и помогающий ему визуально, своими глазами осмотреть внутренние органы брюшной полости и возможные их изменения. Воздух в этой процедуре увеличивает поле зрения специалисту. Цель данной процедуры – установление точного диагноза.
Показаниями к проведению лапароскопии в гинекологической практике является бесплодие. Данная методика является инструментом быстрого и безболезненного определения наличия физиологических нарушений, препятствующих беременности, а также их устранения. К примеру, так называемую непроходимость маточных труб, являющуюся следствием бесплодия примерно у трети женщин, специалисты советуют выявлять и одновременно устранять именно с помощью лапароскопии.
В случае внематочной беременности посредством лапароскопии можно сохранить маточные трубы, и, следовательно, у женщины сохраняется способность к зачатию и рождению ребенка.
Также лапароскопия широко используется при кистах яичника, миомах матки, эндометриозе и других воспалительных заболеваниях внутренних половых органов. Необходимо проводить лапароскопию и при тяжелых формах вторичной дисменореи. Здесь операция осуществляется не столько для диагностики, сколько для непосредственного лечения заболевания. При этом примерно у 80 % женщин, страдающих от вторичной дисменореи, после проведения лапароскопии происходит значительное улучшение их состояния.
55. Техника выполнения лапароскопии
Так как, в сущности, лапароскопия является хирургической операцией, то, также как и перед другими хирургическими вмешательствами, перед процедурой требуется проводить тщательную подготовку к ней пациента, которая включает в себя:
1) общий клинический анализ крови (причем, его результаты действительны только в течение двух недель);
2) общий анализ мочи и анализ кала;
3) рентген или флюорография по показаниям врача;
4) электрокардиограмма;
5) УЗИ внутренних половых органов;
6) заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к проведению лапароскопии;
7) воздержание от пищи перед процедурой в течение 8 часов.
Заключению терапевта должно быть уделено особое внимание, поскольку, несмотря на безвредность и безопасность лапароскопии, все же, как и к любому методу лечения, к лапароскопии существует ряд индивидуальных противопоказаний.
После предоперационной подготовки перед самой операцией проводится процедура премедикации, представляющая собой введение пациентке специальных лекарственных препаратов, оказывающих усиление последующего обезболивания. После чего опытный анестезиолог делает общий наркоз (в основном, на лицо накладывается специальная маска с дыхательной смесью). Дыхательная система во время операции все время находится под тщательным контролем, и ее успешное функционирование обеспечивается специальными приборами.
Выполнение лапароскопии можно осуществлять и под местным обезболиванием, этот вопрос решается индивидуально с каждым пациентом.
Начало операции происходит с того, что углекислым газом производится раздувание брюшной полости, способствующее приподнятию брюшной стенки и наилучшему доступу к внутренним органам.
Следующим этапом является введение через пупок специальной иглы, с помощью которой осуществляется маленький прокол. Предварительная обработка всего живота пациентки осуществляется антисептическим раствором, что препятствует попаданию бактерий или других микроорганизмов в ранку. Необходимо учесть также то, что ранка настолько мала и незначительна, что после нее не остается совершенно никаких рубцов, что является важным моментом для любой женщины.
После достижения давления газа в брюшной полости определенной отметки хирург производит введение специального прибора, называемого лапароскопом. Он характеризуется небольшим диаметром и наличием микрокамеры, которая отображает на мониторе вид внутренних органов, что способствует получению специалистами наиболее полной и достоверной информации о состоянии организма и о причинах, вызывающих какие-либо сбои.
