Галина Лазарева - Справочник фельдшера
5. Гестационный сахарный диабет.
В развитии сахарного диабета участвует две группы факторов – внешние и внутренние.
К факторам риска диабета I типа относятся вирусная инфекция, действие токсических веществ, высокий уровень мочевой кислоты в крови и наследственная предрасположенность. Для этого заболевания характерным является наследственная предрасположенность.
В тех случаях, когда уменьшено количество В-клеток, а их деструкция вызывается иммунными или аутоиммунными процессами, сахарный диабет считается аутоиммунным. При этой патологии нарушается антивирусный иммунитет. К группе риска относятся:
– монозиготные близнецы, если у одного из них диагностирован сахарный диабет I типа;
– лица I степени родства с большим инсулинозависимым диабетом;
– матери, родившие детей с массой тела более 4,5 кг;
– лица, страдающие ожирением.
Развитие инсулинозависимого диабета сопровождается пониженной резистентностью клеточных рецепторов к инсулину, при этом отмечается дефект секреции последнего с развитием резистентности к нему.
К сахарному диабету II типа относятся нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся выраженной инсулинорезистентностью, с дефектом секреции инсулина или преимущественным ее нарушением и умеренной инсулинорезистентностью. При этом типе заболевания нарушается антивирусный иммунитет. Сахарный диабет I и II типов протекает одинаково, в обоих случаях имеет место дефицит инсулина, который приводит к нарушениям всех видов обмена веществ в организме.
В развитии сахарного диабета различают следующие стадии:
– I стадия – наличие генетической предрасположенности;
– II стадия – повреждающее воздействие на В-клетки;
– III стадия – аутоиммунный процесс с появлением антител к островковым клеткам и инсулину, активацией Т-клеток и деструкцией В-клеток;
– IV стадия – снижение I фазы секреции инсулина индуцированной глюкозой;
– V стадия – развитие сахарного диабета с частично сохраненной функцией продуцирования инсулина поджелудочной железой.
– VI стадия – полная деструкция В-клеток. Клинические формы диабета различаются в зависимости от его причины: аутоиммунная, вирусиндуцированная, комбинированная и постепенно прогрессирующая формы.
Для аутоиммунной формы характерно наличие антител к антигенам островков поджелудочной железы. Она возникает у женщин в любом возрасте (чаще в пожилом) и сочетается с другими эндокринными нарушениями.
Вирусиндуцированная форма сахарного диабета I типа: антитела к антигенам островков поджелудочной железы непостоянны и исчезают через 1 год после начала болезни. Заболевание встречается у людей моложе 30 лет. У этой группы больных быстро появляются антитела к вводимому инсулину.
Комбинированная форма инсулинозависимого диабета характеризуется поражением В-клеток поджелудочной железы. Заболевание развивается в молодом возрасте.
При прогрессирующей форме сахарного диабета I типа в первые 2–3 года происходит компенсация за счет диеты и пероральных препаратов, в дальнейшем необходима инсулинотерапия.
При инсулиннезависимом диабете II типа факторами риска могут быть:
– ожирение;
– атеросклероз;
– ишемическая болезнь сердца;
– диспротеинемия;
– несбалансированное питание;
– наследственная предрасположенность.
Для сахарного диабета II типа гиперинсулинемия связана с нарушением секреции инсулина под воздействием гормонов пищеварительного тракта – холецистокинина, секретина, гастрина, инсулинотропного пектина.
Основные клинические симптомы
Основными характерными симптомами являются жажда, полиурия, похудание и слабость. Сахарный диабет I и II типов имеют значительные различия по своему происхождению и развитию.
Инсулинозависимый диабетЗаболевание развивается остро в возрасте до 25 лет, часто после вирусных инфекций и среди подростков в период полового созревания.
При этом типе диабета появляются сухость во рту, жажда, полиурия, никтурия, быстрая утомляемость и общая слабость, а также повышенный аппетит на фоне снижения массы тела. При этом полиурия связана с повышенной гипергликемией, что приводит к потере жидкости и дефициту калия и натрия.
Повышение секреции глюкозы – главного энергетического материала – вызывает снижение массы тела.
У 25 % больных сахарным диабетом отмечается кетоацидоз, может также развиться прекома или кома. Во всех случаях коматозного состояния необходимо определить уровень сахара в крови и моче, а также содержание ацетона в моче.
Инсулиннезависимый диабетЗаболевание развивается постепенно, часто в течение нескольких месяцев, характеризуется вначале отсутствием характерных симптомов.
Часто первыми симптомами являются кожный зуд, фурункулез, нарушение зрения, катаракта, импотенция и ожирение с отложением жира в верхней половине туловища (лицо, шея, грудная клетка и живот).
Клинически различают легкую, среднюю и тяжелую степени сложности течения заболевания. Для оценки степени тяжести учитываются уровень гликемии и диабетические осложнения.
При легкой степени отсутствует кетоацидоз и проводится компенсация диетой. К возможным осложнениям относятся ретинопатия.
В случае средней тяжести заболевания появляются склонность к кетоацидозу и микроангиопатия. Гликемия натощак составляет выше 12 ммоль/л. Диета и сахарсодержащие препараты дают компенсацию симптомов заболевания. Обычно дозировка инсулина не превышает 60 ЕД в сутки.
При тяжелой степени отмечаются кетоацидоз и склонность к гипогликемии. Натощак содержание сахара превышает 12,2 ммоль/л. Компенсация процесса происходит при введении инсулина в дозировке более 60 ЕД в сутки. Отмечаются отклонения в работе всех органов и систем. Развивается ранний атеросклероз, который сопровождается ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда и нарушением мозгового кровообращения, могут также присоединяться и тяжелые инфекции. У детей эта степень приводит к задержке нервно-психического развития.
Осложнениями диабета могут быть интеркуррентные заболевания и сосудистые поражения, которые проявляются ангиопатиями, ретинопатиями, нефропатиями и нейропатиями.
Диагностика
Для постановки диагноза важны следующие показатели:
– нормальное содержание глюкозы натощак в плазме крови составляет до 6,1 ммоль/л (119 мг/дл);
– нарушение гликемии натощак характеризуется содержанием глюкозы в плазме крови натощак от 6,1 ммоль/л (119 мг/дл) до 7 ммоль/л (126 мг/дл);
– гликемия в плазме крови натощак составляет более 7 ммоль/л (126 мг/дл).
Диагноз подтверждается после повторного определения глюкозы в крови, а также при повышении уровня глюкозы в плазме крови натощак более 7 ммоль/л и в капиллярной крови более 6,1 ммоль/л (119 мг/дл).
Для диагностики важно определение содержания инсулина, проинсулина, С-пептида в сыворотке крови и гликозурии, а также фруктозамина и гликозилированного гемоглобина. Уровень последнего в 2–3 раза превышает показатели здоровых людей.
Диагноз «сахарный диабет» является достоверным при наличии следующих симптомов и показателей:
– полиурия;
– полидипсия;
– потеря массы тела;
– гликемия в плазме крови более 7 ммоль/л;
– показатели гликемии более 11 ммоль/л после нагрузки (75 г глюкозы перорально).
Для выявления доклинических нарушений углеводного обмена применяется глюкозотолерантный тест. Он проводится при неясном диагнозе, если имеются сомнительные результаты глюкозы крови натощак, случайно выявлена глюкозурия или на фоне нормального уровня глюкозы отмечаются симптомы сахарного диабета.
Тест на толерантность к глюкозе проводится следующим образом:
– на 3 дня назначается обычное питание с суточным содержанием углеводов 250 г;
– утром у больного берут кровь из пальца для определения глюкозы, после этого дают выпить раствор, содержащий 75 г глюкозы в 200 мл воды или чая с лимоном;
– кровь берут из пальца через 60 и 120 минут после этого для определения нагрузки;
– на основании полученных данных выстраивается кривая, по вертикали откладывают концентрацию сахара ммоль/л, а по горизонтали время (минуты).
Уровень глюкозы при проведении теста составляет:
– натощак – 3,9–5,8;
– через 30 минут – 6,1–9,4;
– через 60 минут – 6,7–9,4;
– через 90 минут – 5,6–7,8;
– через 120 минут – 3–6,7.
Для подбора лечения больным сахарным диабетом проводят гликемические и глюкозурические профили с исследованием уровня глюкозы каждые 3 часа. Основным при этом является определение дозировки инсулина и степени питания больного для устранения риска развития гипогликемических состояний. Для этого выполняется исследование содержания глюкозы в крови в течение дня.
