И. Гетьман - Оперативная хирургия: конспект лекций
Примером чресплеврального доступа, который позволяет выполнять операции на легком, его корне, а также на сердце и диафрагме, является переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. У женщин разрез окаймляет молочную железу. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры. Во избежание повреждений межреберных сосудов и нерва разрез следует вести ближе к верхнему краю нижележащего ребра.
Осторожность требуется и при подходе к грудине: разрез заканчивают, не доходя до ее края, на один поперечный палец, чтобы не повредить внутреннюю грудную артерию. Париетальная плевра рассекается одновременно с внутренними межреберными мышцами. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. Пересечения ребер, как правило, не требуется. При недостаточности доступа приходится пересекать после перевязки сосудов хрящи соседних ребер.
При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно—ключичной линии. Боковой межреберный доступ создает хорошие условия для манипуляций почти во всех отделах грудной. Недостатком бокового доступа можно считать вынужденное положение больного на здоровом боку.
Для выполнения заднебокового доступа больного укладывают на живот или придают ему положение на здоровом боку с наклоном вперед. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по паравертебральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер. Задний доступ наиболее травматичен, так как приходится рассекать толстый слой мышц и нередко резецировать ребра.
Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей (плечеголовного ствола, подключичных артерий). Ее применяют при операциях в условиях искусственного кровообращения и сложных реконструктивных операциях и трансплантациях. Разрез производится по четвертому межреберью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны. Перевязывают и пересекают их между лигатурами внутренние грудные сосуды с обеих сторон. После рассечения надкостницы грудины и отодвигания ее распатором кверху и книзу производят поперечное пересечение грудины с помощью стернотома или проволочной пилы Джильи. Вскрыв на всем протяжении разрезов правую и левую плевральные полости, ранорасширителем разводят края грудины с ребрами. Чрездвуплевральный доступ дает возможность подойти ко всем отделам сердца и крупным сосудам, однако отличается большой травматичностью.
В настоящее время часто используются малоинвазивные методы: торакоскопия и видеоэндохирургический способ выполнения операций на органах и сосудах грудной полости. Торакоскопия обычно выполняется с диагностической целью. Для ее проведения необходимо наложение искусственного пневмоторакса, при котором можно ввести инструменты в плевральную полость и манипулировать ими. Давление в плевральной полости доводится до уровня атмосферного. При этом необходима полноценная функция второго легкого. Прокол грудной стенки троакаром для введения торакоскопа производится обычно справа в третьем или четвертом межреберье по задней подмышечной линии, слева – во втором или третьем межреберье по передней подмышечной линии. Для облегчения введения троакара и уменьшения опасности осложнений (повреждения сосудов) выполняют торакоцентез. Для этого в намеченном для введения троакара месте производят разрез кожи длиной 2–3 см до межреберных мышц и под контролем зрения по верхнему краю нижележащего ребра перпендикулярно к поверхности грудной клетки вводят стилет троакара. При этом нужно следить, чтобы грань стилета была обращена к межреберному сосудисто—нервному пучку. После извлечения стилета в грудную полость вводят торакоскоп и осматривают грудную полость через окуляр. Нередко применяется диагностическая видеоторакоскопия, при которой приближенное и увеличенное изображение плевральной полости и ее содержимого выводится на экран монитора и записывается на цифровые и аналоговые носители информации, что дает возможность многосторонней визуальной оценки патологического очага на фоне функционирующего органа всеми членами хирургической бригады и другими специалистами.
Современные возможности эндовидеотехники позволяют выполнять значительную часть внутригрудных операций. При этом в зависимости от предполагаемой операции (объекта вмешательства) устанавливается несколько торакопортов (специальная трубка для введения торакоскопа и манипуляторов) диаметром 10 или 5 мм.
К преимуществам видеоэндохирургического метода при операциях в грудной полости относят уменьшение травматичности операции (за счет уменьшения травматичности оперативного доступа); возможность полноценной ревизии органов грудной полости; уменьшение риска гнойных осложнений; значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Однако в ряде случаев, особенно при онкологических процессах, эндовидеохирургический метод операции противопоказан. Видеоэндохирургическую аппаратуру можно использовать в сочетании с обычной торакотомией. Этот комбинированный метод получил название видеоподдержки. Он сочетает преимущества обеих методов.
3. Патологические состояния и оперативные приемы на органах груди
Одной из частых причин операций на органах груди являются ранения. Они возникают не только при прямом воздействии огнестрельного или холодного оружия: нередко органы повреждаются отломками костного каркаса грудной клетки (ребер, грудины), которые становятся дополнительными источниками повреждений.
Все ранения груди делятся на две группы:
1) непроникающие – без повреждения внутригрудной фасции;
2) проникающие – с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.
Направление раневого канала при проникающих ранениях может быть различным. Наиболее опасны сагиттальные ранения вблизи срединной линии, так как в этих случаях часто повреждаются сердце и крупные сосуды (аорта, полые вены, легочная артерия).
Способы лечения проникающих ранений груди (включая оперативные) направлены на предупреждение осложнений (травматический шок, кровотечение, инфекции) и коррекцию развивающихся функциональных нарушений.
Шок. Течение шока, возникающего в результате проникающих ранений груди, отличается проявлением синдрома кардиопульмональных расстройств. Развивающиеся явления шока оказываются наиболее тяжелыми у раненых с гемо—и пневмотораксом. В этих случаях происходят резкие нарушения дыхания, приводящие к глубоким нарушениям газообмена.
Противошоковые мероприятия направлены на борьбу с нарушениями дыхания, устранение болевого фактора, возмещение кровопотери, коррекцию метаболизма, в качестве одного из противошоковых мероприятий применяется вагосимпатическая блокада по Вишневскому.
Гемоторакс. Скопление крови в полости плевры является результатом внутреннего кровотечения при ранениях сердца, сосудов легкого, магистральных сосудов средостения, а также повреждения сосудов грудной стенки. Нередко гемоторакс сочетается с попаданием воздуха в плевральную полость. Такое состояние носит название гемопневмоторакса. Гемоторакс может быть свободным или (при наличии спаек) осумкованным. Выделяют малый – в пределах реберно—диафрагмального синуса; средний – до уровня IV ребра спереди; тотальный – от диафрагмы до купола плевры. Для определения, прекратилось кровотечение или продолжается, применяется проба Рувилуа—Грегуара: несколько миллилитров крови, аспирированной из плевральной полости пункционной иглой, выливают в пробирку. Быстрое свертывание крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении, несвертывание – о его прекращении. При остановившемся кровотечении показано удаление содержащейся в плевральной полости крови путем плевральной пункции и введения антибиотиков.
При непрекращающемся кровотечении из—за повреждения межреберных артерий и внутренней грудной артерии показана экстренная торакотомия. После ее выполнения продолжают ревизию плевральной полости, находят поврежденный сосуд и накладывают на него лигатуры.
