Марк Жолондз - Сахарный диабет. Новое понимание
Процитируем статью «Передозировка инсулина» из «Медицинской газеты» за 2 апреля 1986 года: «Отсутствие единых общепринятых критериев компенсации недуга приводит к стремлению достичь нормогликемии и аглюкозурии у всех больных. Поэтому врачи порой назначают заведомо большие дозы инсулина, иногда даже в ущерб другим методам лечения (диета, физические упражнения). Заместительная инсулинотерапия, особенно при однократном введении препарата с пиком действия ночью, способствует развитию ночной гиперинсулинемии. При этом в организме создаются периоды как недостатка, так и избытка гормона.
Синдром, характеризующийся чередованием гипо- и гипергликемических состояний и соответствующим нарушением обменных процессов, связанных с избыточным введением инсулина, называется синдромом Сомоджи, или синдромом хронической передозировки инсулина. Она нарушает действие физиологических механизмов, поддерживающих постоянный уровень сахара в крови».
«Длительное существование противорегуляторных механизмов приводит к ухудшению состояния больного…» (В. Пронин, О. Смирнова).
Добавим, что назначение оптимальных доз инсулина с максимальным приближением к физиологическим ритмам его секреции само по себе достаточно сложно и даже теоретически не позволяет избавить больного от синдрома Сомоджи.
Можно привести ещё немало отрицательных сторон инсулинотерапии, они хорошо известны. Но остается бесспорной репутация инсулина как средства, спасающего жизнь больным инсулинзависимым сахарным диабетом. И в такой же мере остается бесспорным факт: инсулин спасает, но не лечит. Остается бесспорным и другой факт: специалисты часто применяют инсулин тогда, когда его применение недопустимо. Восторженные отзывы специалистов об инсулине, буквально преклонение перед этим препаратом, приводят к тому, что специалисты перестают думать, анализировать состояние больного, затвердив спасающее от критики коллег заклинание: инсулин, всегда только инсулин. Нет, не всегда инсулин!
Инсулин не является единственным лекарственным средством, применяемым при сахарном диабете I типа.
«В настоящее время синтетическим путём получен ряд препаратов, оказывающих сахаропонижающее действие и применяемых для лечения сахарного диабета. Одной из важных особенностей этих препаратов является их эффективность при пероральном применении» (М. Д. Машковский).
Механизм действия большинства таблетированных сахаропонижающих препаратов, производных сульфонилмочевины, «связан главным образом со стимуляцией ими бета-клеток поджелудочной железы, сопровождающейся мобилизацией и усилением выброса эндогенного инсулина». О других таблетированных сахаропонижающих препаратах, бигуанидах, известно, что «усиления выделения инсулина бета-клетками поджелудочной железы они не вызывают». «Возможно, что они тормозят инактивирование инсулина или уменьшают действие его антагониста. Однако природа антагониста до сих пор не установлена» (М. Д. Машковский).
Реально применяемые в медицинской практике таблетированные сахаропонижающие препараты, к сожалению, только «подстёгивают» бета-клетки поджелудочной железы, не организуя при этом дополнительного продуцирования ими инсулина, «выжимают» из бета-клеток их запасы инсулина, составляющие часть единой «технологической цепочки» его производства, не устраняют препятствий, мешающих поджелудочной железе продуцировать достаточное количество инсулина без замещения экзогенным инсулином и «подстёгивания» таблетками.
Существующие сахаропонижающие препараты помогают больным, но сахарного диабета они не лечат, от сахарного диабета не избавляют. Принимать эти препараты необходимо пожизненно.
В приведённой выше цитате М. Д. Машковский делает ошибку, говоря о применении таблетированных антидиабетических препаратов при сахарном диабете вообще. Речь может идти только о сахарном диабете I типа. Назначение этих препаратов больным сахарным диабетом II типа является ошибкой. В этих случаях антидиабетические препараты увеличивают выделение инсулина бета-клетками поджелудочной железы в условиях, когда инсулина в крови достаточно и без помощи этих препаратов.
Любому назначению инсулина должно предшествовать назначение противодиабетических пероральных препаратов. В настоящее время выпускаются различные препараты такого типа. Важно подчеркнуть различную эффективность этих противодиабетических лекарственных средств. Назначение их обязательно должно начинаться с менее эффективных препаратов (бутамид, букарбан). Только после того, когда есть уверенность в снижении уровня глюкозы в крови больного от применения этих препаратов, но снижение это недостаточно, можно назначать более эффективные таблетированные противодиабетические средства. Если же назначение бутамида, букарбана не привело к снижению уровня глюкозы в крови больного, то это значит, что у больного ошибочно диагностирован инсулинзависимый сахарный диабет вместо диабета II типа и назначение больному более эффективных противодиабетических пероральных препаратов будет продолжением и углублением ошибки.
Более эффективным противодиабетическим таблетированным средством является манилил (глибенкламид). По химическому строению манилил близок к другим производным сульфонилмочевины. Он «подобно другим противодиабетическим производным сульфонилмочевины является стимулятором бета-клеток поджелудочной железы. Отличается главным образом большей активностью (эффект наступает при значительно меньших дозах), быстрой всасываемостью, относительно хорошей переносимостью. В некоторых случаях эффективен при резистентности к другим препаратам этой группы» (М. Д. Машковский, «Лекарственные средства», т. 1).
Несмотря на применение в значительно меньших дозах, манилил остаётся более эффективным стимулятором бета-клеток поджелудочной железы, чем бутамид, букарбан.
Назначение манилила может после некоторого снижения уровня глюкозы в крови привести к ухудшению состояния больного и восстановлению и даже увеличению этого уровня. Это значит, что бета-клетки поджелудочной железы не успевают восстанавливать запасы инсулина, «выжимаемые» из них манилилом.
Коварство манилила заключается в том, что он может вывести из строя и слабо функционирующие бета-клетки (диабет I типа) и нормально функционирующие бета-клетки (диабет II типа). Именно такое действие манилила в большинстве случаев толкает специалистов на ошибочный переход к инсулину при сахарном диабете II типа, когда и без того ошибочное назначение манилила не приводит к снижению уровня глюкозы в крови больного. В таких случаях манилил должен быть отменён, необходимо проверить правильность диагностирования типа заболевания, используя менее эффективные препараты, которые своей неэффективностью приведут к диагностированию диабета II типа.
Если же назначение манилила приводит к стойкому снижению уровня глюкозы в крови по сравнению с результатами, полученными от применения бутамида или букарбана, но этот уровень продолжает оставаться высоким, появляется основание для назначения инсулина.
Иными словами, только тогда, когда в вопросах помощи больным ИЗСД наступает уверенность в недостаточности противодиабетических таблетированных препаратов, может приниматься решение о назначении больному инъекций инсулина. И здесь очень часто совершается грубейшая ошибка. Заключается эта ошибка в том, что в некоторых случаях, когда первая нормальная доза инсулина, а часто и следующие за ней нормальные дозы этого препарата не приводят к снижению уровня глюкозы в крови, назначают дозу инсулина, называемую в практике «лошадиной» дозой. Этого нельзя делать ни в коем случае. Инсулинзависимый сахарный диабет реагирует на первую же инъекцию инсулина ощутимым снижением уровня глюкозы в крови. Если же такой реакции на инсулин нет, то инъекции инсулина должны быть немедленно прекращены. Это значит, что диагноз ошибочен, что данный случай заболевания не является инсулинзависимым вариантом сахарного диабета или доля участия диабета типа I в составе диабета III типа не требует компенсации инсулином.
О диете для больных инсулинзависимым сахарным диабетом в каждом специальном и популярном руководстве написано так много, что создаётся впечатление о чрезвычайной важности диеты при ИЗСД или о том, что специалистам и писать-то больше не о чём, разве что о диете. И всегда при этом не говорится самого главного о диете при ИЗСД.
«Диетотерапия является общим методом лечения всех больных сахарным диабетом…»
«Диетотерапия является необходимой как при лечении инсулином, так и таблеточными сахаропонижающими препаратами».
«Основные принципы диетотерапии состоят в устранении из пищи сладких продуктов, содержащих сахар и глюкозу, обеспечении больного таким количеством белков, жиров, углеводов и витаминов, которое достаточно для поддержания нормального веса тела, максимальной компенсации обменных процессов и сохранения трудоспособности больных» (Г. С. Зефирова, С. А. Минкин, 1990).
