Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей
В данную группу препаратов входят нифедипин (30 – 40 мг/сут), дилтиазем (90 – 360 мг/сут), верапамил (120 – 480 мг/сут) и новые дигидропиридины: амлодипин (5 – 10 мг/сут) и фелодипин (5 – 10 мг/сут). Антагонисты кальция у пожилых пациентов следует применять с осторожностью из-за вазодилатации, вызываемой этими препаратами и ведущей к гипотензии, особенно у больных с гиповолемией (Мартынов А. И. [и др.], 1998). Следует дифференцированно подходить к назначению антагонистов кальция с учетом пола, формы ИБС и функционального класса стенокардии. Так, у женщин отмечена существенно меньшая эффективность нифедипина по сравнению с верапамилом и дилтиаземом. В то же время верапамил эффективнее у пациентов с преобладанием болевой ишемии миокарда, что связано с его обезболивающим эффектом. Эти препараты оказывают выраженное антиангинальное действие при стенокардии III – IV ФК. Кроме того, эффективность антагонистов кальция зависит от сердечной недостаточности. Так, наилучший антиангинальный эффект нифедипина и дилтиазема достигается у больных с неизмененными показателями сердечного выброса, а верапамила – со сниженными. Считают, что антагонисты кальция более эффективны у больных с сочетанием ИБС и АГ. Синдром отмены при прекращении лечения антагонистами кальция выражен незначительно.
Вопрос о применении антагонистов кальция при ИБС в последние годы вызывает активные споры, учитывая появившиеся сообщения о неблагоприятном влиянии препаратов этой группы на прогноз больных. Сегодня с уверенностью можно говорить лишь о том, что дигидропиридины короткого действия (нифедипин) вызывают нежелательную для больных ИБС симпатическую активацию, если их назначают в высоких суточных дозах (60 – 80 мг). Никаких доказательств вредности применения препаратов в меньших дозах и особенно в сочетании с β-адреноблокаторами (что на практике чаще всего делается) не получено. Дигидропиридины пролонгированного действия (амлодипин, исрадипин) хорошо переносятся больными и по-прежнему применяются, в том числе при сочетании АГ и ИБС.
Тем не менее, антагонисты кальция следует рассматривать как средства второго ряда в лечении стенокардии, которые целесообразно применять при недостаточной эффективности или плохой переносимости нитратов и β-адреноблокаторов или при наличии противопоказаний к их назначению. Если вспомнить роль спазма коронарных артерий в патогенезе ИБС и трудности, связанные с длительным применением нитратов, отказ от назначения антагонистов кальция больным ИБС мог бы стать непростительной ошибкой.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. В последнее время рекомендуют использовать ИАПФ у больных неосложненной ИБС (без СН или АГ). Масштабные контролируемые исследования с этими препаратами дали неоднозначные результаты. Если в исследованиях НОРЕ и ЕVROPA, в которых использовали рамиприл и периндоприл соответственно, было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения ССО, то в исследованиях QUIЕT и PЕАСЕ, в которых применяли квинаприл и трандолаприл соответственно, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось. Возможно профилактическое действие при хронической ИБС способны оказывать не все ИАПФ (т. е. это свойство не класс-эффект). Заслуживают внимания результаты исследования ЕVROPA-2003. Согласно результатам этого исследования, у пациентов, принимавших периндоприл (8 мг/сут) в течение 4,2 лет, в сравнении с группой плацебо суммарный риск смерти от всех причин (нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, остановки сердца с успешной реанимацией) был снижен на 20 %. Количество фатальных и нефатальных ИМ достоверно сократилось на 24 %. Значительно (на 39 %) снизилась необходимость госпитализации больных в связи с развитием СН.
Таким образом, применение ИАПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов.
Антиангинальные препараты могут применяться в виде монотерапии или в различных комбинациях. Комбинированная терапия антиангинальными препаратами больных со стабильной стенокардией II – IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной БКК группы дигидропиридинов или нитратами); при сочетании стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз АА препаратов при монотерапии (при этом для достижения необходимого АА эффекта можно комбинировать малые дозы препаратов). Однако следует с осторожностью сочетать β-блокаторы с верапамилом и дилтиаземом, поскольку суммация их отрицательных эффектов может привести к чрезмерной брадикардии и появлению застойной сердечной недостаточности. Совместное использование нитратов и антагонистов кальция может не привести к ожидаемому усилению выраженности эффективности лечения.
Медикаментозный компонент профилактики рецидивов ишемической болезни сердца
К основным рекомендациям по фармакотерапии, направленной на профилактику рецидивов ИБС и ее прогрессирование, относятся: 1) прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–325 мг/сут; при наличии противопоказаний – клопидогрел в дозе 75 мг/сут; 2) β-блокаторы (при отсутствии противопоказаний); 3) гиполипидемическая терапия и/или диета для достижения уровня холестерина ЛПНП менее 100 мг/дл; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (И66АПФ) – при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой недостаточности (фракция выброса менее 40 %), артериальной гипертонии, сахарного диабета.
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардия при отсутствии противопоказаний.
Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных СС является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови – липид-нормализующая терапия. Она назначается в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета и коррекция образа жизни не приводят к таким целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных.
В настоящее время для коррекции атерогенных ДЛП используют:
– ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины);
– производные фиброевой кислоты (фибраты);
– никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы;
– полиненасыщенные ЖК (рыбий жир).
По данным динамического ангиографического контроля, при длительном лечении доказано свойство этих препаратов приостанавливать прогрессирование атеросклероза и вызывать частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек.
Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных ИБС является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови.
Таблица 13
Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы)
Примечание. Оригинальный препарат выделен жирным шрифтом.
С учетом механизма действия при атерогенных гиперлипидемиях применяют следующие основные классы гиполипидемических лекарственных средств (табл. 13):
– ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы («статины»), к которым относятся: ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин;
– фибраты, или производные фиброевой кислоты (гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат, ципрофибрат и др.);
– никотиновая кислота и ее производные;
– секвестранты желчных кислот, или анионообменные смолы;
– омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты из рыбьего жира, которые рекомендуют как средство вторичной профилактики (класс I) у больных, перенесших инфаркт миокарда.
В последние годы у статинов обнаружено множество новых терапевтических свойств, которые не связаны с их гиполипидемическим действием, хотя в некоторых случаях один и тот же эффект может быть достигнут и липидным и нелипидным механизмом действия. Плеотропные эффекты статинов по влиянию можно разделить на четыре группы: 1) эндотелиальную функцию артерий; 2) атерогенез (антипролиферативный, противовоспалительный эффект); 3) некоторые клинические кардиологические синдромы, не связанные с атеросклерозом (гипотензивный, антиаритмический); 4) различные виды некардиальной патологии (растворение холестериновых камней, предотвращение остеопороза и др.).
При назначении статинов обычно наблюдают умеренное снижение уровня ТГ на 6 – 12 % и повышение ХСЛВП в плазме крови на 7 – 8 %.
