М. Соколова - Справочник по реабилитации после заболеваний
Урокиназа – фермент, который непосредственно превращает плазминоген в плазмин. Аллергические реакции при терапии урокиназой наблюдаются редко. Стоит несколько дороже. Преимущества перед стрептокиназой не доказаны. Обычно инъекции гепарина проводят не ранее чем через час после прекращения введения урокиназы. Анистреплаза – неактивный эквимолярный комплекс стрептокиназы и человеческого плазминогена. Стоит дорого. Преимущества: антистрептокиназа в дозе 30 мг превосходит по эффективности 1 500 000 ЕД стрептокиназы, препарат вводят струйно на догоспитальном этапе, не требуется в/в введения гепарина. Избегать применения при перенесенной в течение предыдущих нескольких месяцев подтвержденной бактериологически стрептококковой инфекции, а также при аллергических проявлениях после применения стрептокиназы и анистреплазы или применении этих препаратов в предшествующие 1–2 года. Тканевой активатор плазминогена представляет собой сериновую протеазу, обладает высокой избирательной активностью в отношении связанного с серином плазминогена, что обеспечивает его преимущественное действие на поверхности фибринового тромба. Также к преимуществам препарата относится отсутствие антигенных свойств, пиро-генных аллергических реакций на его введение. Существует две его разновидности: одноцепочечный – альтеплаза, двуцепочеч-ный – дутеплаза. Создана также модифицированная форма – ретеплаза. Альтеплаза. Достаточно дорогой препарат. Наибольший риск внутричерепного кровоизлияния. При ускоренном введении, при применении гепарина в/в и раннем (3–4 ч) начале терапии в некоторой степени повышается выживаемость по сравнению с применением стрептокиназы. Но все же необходимо в/в введение гепарина для поддержания проходимости коронарной артерии. Терапию гепарином продолжают в течение 3–7 суток. Основные осложнения тромболитической терапии следующие: кровотечения и внутричерепные кровоизлияния, ретромбоз инфаркт-обуславливающей коронарной артерии. Кровотечения и внутричерепные кровоизлияния – это осложнения, чаще всего возникающие при применении тканевого активатора плазминогена и реже стреп-токиназы. При незначительных кровотечениях (из места пункции, изо рта, из носа) для их предупреждения необходимо на время прекратить инвазивные процедуры. Для временной остановки кровотечения необходимо на время прижать кровоточащий участок. При тромболитической терапии есть опасность возникновения тяжелого кровотечения (желудочно-кишечное, внутричерепное). Частота кровотечений: желудочно-кишечные – 5 %, внутричерепные – 0,5–1,0 %. Во время терапии необходимо уделять особое внимание любому неврологическому нарушению (очаговые симптомы или выраженные психические расстройства) и считать его проявлением внутричерепного кровоизлияния, пока не проведена «компьютерная томография» (КТ). При этом необходимо срочно определить гемоглобин и гематокрит, количество тромбоцитов, протромбино-вое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген и начинать лечение до получения результатов. Прекращают введение тромболитического препарата и гепарина, отменяют аспирин. Для устранения действия гепарина вводят протамин, 50 мг в/в за 1–3 мин. При развившейся артериальной гипотонии или снижении гематокрита ‹25 % – переливание эритроцитарной массы. При подозрении на низкий уровень фибриногена ввести криопреципитат, 10 доз в/в. Если кровотечение продолжается, то необходимо повторить введение криопре-ципитата, а также ввести две дозы свежезамороженной плазмы; при неэффективности таких мероприятий – аминокапроновую кислоту, 5 г в течение 60 мин. Если, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжается, то показано переливание тромбоцитарной массы (даже в том случае, если количество тромбоцитов нормальное). Ретромбоз инфарктобуславливающей коронарной артерии, после успешно проведенной тромболитической терапии, встречается примерно в 15–20 % случаев. Наименьшая частота данного осложнения выявлена при применении антистреплазы. Ретром-боз не всегда приводит к повторному развитию инфаркта миокарда, применение гепарина и аспирина позволяет снизить риск развития этого осложнения. При развитии кровотечений переливают свежезамороженную плазму и применяют ингибиторы фибринолиза. Выявляются также и побочные эффекты тромболизиса:
1) лихорадка, возникает у 5 % больных, получающих стрептоки-назу или анистреплазу. Для купирования применяют аспирин или парацетамол;
2) артериальная гипотония, возникает у 10–15 % больных, получающих стрептокиназу или анистреплазу. Артериальная гипотония – это не аллергическая реакция (за исключением анафилаксии). Лечение: замедлить или временно прекратить введение стрептокиназы и анистреплазы. Возобновить при артериальном давлении 90 мм рт. ст.;
3) сыпь, возникает у 2–3 % больных, которым вводилась стреп-токиназа или анистреплаза. Если полная доза препарата не введена, показано введение 50 мг алтеплазы либо экстренная коронарная ангиография и баллонная коронарная ангиопластика.
Лечением является прекращение введения стрептокиназы и ани-стреплазы. Также применяют дифенгидрамин, 50 мг в/в или внутрь. В более тяжелых случаях используют кортикостерои-ды (гидрокортизон 100 мг в/в каждые 6 ч); 4) озноб, возникает как реакция на распад плазминогена. Для лечения применяют петидин, 25 мг в/в.
Противопоказания к лечению тромболитическими средствами:
1) острое внутреннее кровотечение;
2) недавняя, за период 10 дней, обширная операция, травма с повреждением внутренних органов;
3) недавняя, в течение двух месяцев, травма или операция на головном или спинном мозге;
4) неконтролируемая артериальная гипертония, артериальное давление более 200 и 120 мм рт. ст.;
5) геморрагический диатез, включая тромбоцитопению;
6) геморрагический инсульт в анамнезе;
7) расслаивающая аневризма аорты;
8) острый панкреатит;
9) аллергическая реакция на тромболитические препараты. Тромболизис является высокоэффективным способом лечения, но возможности его ограничены, так как вероятность восстановления перфузии не превышает 80 % (частота ранней постинфарктной стенокардии по сравнению с плацебо возрастает), существует возможность возникновения тяжелых кровотечений; показания к тромболизису ограничены (в США его проводят у 25–35 %). В связи с этим во многих учреждениях, наряду с применением тром-болизиса либо вместо него, проводят экстренную баллонную коронарную ангиопластику. У этого метода лечения есть свои преимущества: высокая вероятность восстановления перфузии (95 %), снижение частоты ранней постинфарктной стенокардии, а также повторного инфаркта миокарда, отсутствие внутричерепных кровоизлияний, снижение длительности пребывания в стационаре и возможность лечения тех, кому противопоказан тромболизис. В некоторых случаях баллонная коронарная ангиопластика может быть методом выбора. Если проведение баллонной коронарной ангиопластики невозможно, то повторно рассматривают вопрос о проведении тромболизиса или о переводе больного в отделение, где возможно выполнить баллонную коронарную ангиопластику. Лечение гепарином в остром периоде назначают, учитывая следующие аспекты: гепарин является дополнительным антитромботическим средством во время тромболитической терапии и после нее в целях профилактики ретромбоза; данный препарат обеспечивает профилактику дальнейшего тромбообразования; гепарин снижает смертность и частоту рецидивов при инфаркте миокарда. Гепарин является антикоагулянтом прямого действия, препятствует тромбообразо-ванию, способствуя инактивации тромбина его физиологическим ингибитором антитромбином III. Гепарин, соединяясь с антитромбином III, образует комплекс гепарин-антитромбин III, который тормозит действие не только тромбина, но и активных факторов свертывания, плазмина и калликреина. Кроме антитромбина III гепарин использует для своего действия также II гепариновый кофактор плазмы. Гепарин оказывает гиполипидемический эффект, активируя липопротеинлипазу. Он тормозит пролиферацию глад-комышечных клеток сосудистой стенки, проявляет противовоспалительное и мочегонное действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает коллатеральное кровообращение. Установлено, что лечение гепарином должно начинаться во время или сразу после проведения тромболизиса. Лечение гепарином противопоказано при геморрагических диатезах, тромбоцитопении, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, недавнем (в течение 10 дней) кровотечении из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей, перикардите, острой аневризме сердца в связи с риском разрыва миокарда и гемотампонады. Гепарин вводят в/в, начиная с 1000 ЕД, затем начинают непрерывную внутривенную инфузию гепарина со скоростью введения 1000 ЕД в течение часа или дробное введение в вену (можно пункцией катетера) не реже, чем каждые два часа по 2000 ЕД. В стационаре продолжают внутривенное введение гепарина (1000 ЕД в час), под контролем повторных коагулограмм либо времени свертывания крови (оно должно возрастать в 2–3 раза). Одновременно с гепарином (в особенности вслед за введением стрептодеказы или другого тромбо-литика) продолжают введение нитроглицерина (лучше внутривенно непрерывно) и налаживают внутривенное введение больному поляризующей смеси (500 мл 10 %-ного раствора глюкозы + 1,5 г калия хлорида + 10–12 ЕД инсулина), в сочетании с которой можно ввести гепарин и другие препараты. Учитывая обилие препаратов с внутривенным путем введения, целесообразна установка венозного катетера в крупную вену с расчетом на продолжительное его использование. Завершая гепаринотерапию, переходят от внутривенного его введения к инъекциям под кожу передней брюшной стенки (но не внутримышечно!) по 7500–5500 ЕД 2–4 раза в сутки. Антиагреганты начинают принимать с 3-4-го дня болезни. Один из широко известных антиагрегантов – ацетилсалициловая кислота, принимается по 100 мг (иногда по 200 мг) один раз в день (после еды). При ее применении необходим контроль реакции на кровь в кале. Инфузионную гепаринотерапию производят при неосложненном течении инфаркта миокарда 5–7 дней. Иногда встречаются побочные эффекты гепаринотерапии, такие, как геморрагический синдром, тромбоцитопения, кожная сыпь и другие аллергические реакции, аллопеция, остеопороз, некроз кожи при подкожном введении, гипоальдестеронизм, повышение содержания в крови аланиновой трансаминазы. При возникновении кровотечений во время терапии гепарином в качестве антидота используют введение внутривенно струйно или капельно протаминсульфата из расчета 10–15 мг на 1000 ЕД гепарина, если с момента его последнего введения прошло не более 15 мин. В случае, если прошло более 30 мин после введения гепарина, дозу протаминсульфа-та уменьшают до 5 мг на 1000 ЕД гепарина. При лечении гепарином возможно возникновение феномена «отмены», или «реактивации». Данный феномен заключается в увеличении риска обострения инфаркта миокарда и клинической смерти после окончания гепари-нотерапии. Для профилактики этого осложнения гепарин отменяют, постепенно снижая дозу, кроме того, перед отменой назначают антиагреганты. Лечение гирудином, антикоагулянтным веществом, которое вырабатывается в организме пиявок, также является перспективным направлением в терапии инфаркта миокарда. Гирудин является одним из сильных и специфических ингибиторов тромбина, при этом независимым от антитромбина III. Это вещество предотвращает все эффекты тромбина. Терапия антиагреган-тами в настоящее время является общепринятой и обязательной при инфаркте миокарда. В данном направлении наиболее часто применяют ацетилсалициловую кислоту. Аспирин вводится в терапию одновременно с началом гепаринотерапии или с первого дня инфаркта миокарда, с началом лечения тромболититическими препаратами в дозе, угнетающей синтез антиагреганта простацикли-на, 160–325 мг в сутки. Лечение ацетилсалициловой кислотой проводят в течение нескольких месяцев профилактически для предупреждения повторного инфаркта миокарда. При наличии противопоказаний к применению ацетилсалициловой кислоты, таких, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аспи-риновая бронхиальная астма, аллергические реакции, в качестве антиагреганта используется тиклид по 0,25 г 1–2 раза в сутки. В современном лечении острого инфаркта миокарда не применяются непрямые антикоагулянты. Объясняется это тем, что непрямые антикоагулянты создают опасность развития кровотечения при назначении эффективных доз, вызывающих гипокоагуляцию.
