О. Осипова - Урология: конспект лекций
Рентгенологическая диагностика деструктивных форм туберкулеза почки повышается при томографии.
Нефротуберкулез по клинико-рентгенологической классификации подразделяется на следующие стадии:
1) недеструктивную (инфильтративную);
2) начальную деструкцию (папиллит, небольшая каверна);
3) ограниченную деструкцию (каверны больших размеров в одном из трех почечных сегментов);
4) субтотальную или тотальную деструкцию (поликавернозный процесс в двух почечных сегментах, пионефроз, тотальное омелотворение почки).
Лечение. Варианты:
1) исключительно медикаментозная терапия проводится при недеструктивных формах, туберкулезном папиллите, небольшой одиночной каверне;
2) больные туберкулезом одной или обеих почек подлежат длительной медикаментозной терапии в качестве подготовки к органосохраняющей операции, характер которой уточняют после определенного периода консервативного лечения (кавернотомии, кавернэктомии, резекции почки – различного типа операции восстановления проходимости мочеточника);
3) обязательные органосохраняющие хирургические вмешательства – резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия, восстановление проходимости мочеточника при выявлении туберкулом, выключенных каверн, обширных очагов деструкции почечной паренхимы, стойких рубцовых изменений мочеточника при сохраненной функции почки;
4) нефрэктомия, нефроуретерэктомия выполняются при поликавернозном туберкулезе почки, кавернозном туберкулезе почки с множественными стриктурами мочеточника;
5) пластические корригирующие операции выполняются с посттуберкулезными изменениями мочевых путей – реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, уретероцистонеоанастомоз, кишечная пластика мочеточника, мочевого пузыря.
Продолжительность медикаментозного лечения зависит от стадии и формы туберкулезного процесса, лекарственной устойчивости выделяемых больным туберкулезом микобактерий и индивидуальной переносимости препаратов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000 г.) медикаментозная терапия включает комбинацию изониазид + рифампицин + пиразинамид (или этамбутол) в течение 4—6 месяцев. Если вопрос о показаниях к удалению почки, как правило, решают в процессе подготовительной терапии, то сроки органосохраняющих операций устанавливают после динамического наблюдения за эффективностью медикаментозной терапии спустя 8—12 месяцев непрерывного лечения. Больные туберкулезом почки в процессе медикаментозного лечения подлежат систематическому урологическому наблюдению с целью своевременной диагностики и лечения возможных осложнений (стриктуры мочеточника). Дозировка противотуберкулезных препаратов зависит от суммарной функциональной способности почек. Лечение сочетают с комплексной витаминотерапией. Больные подлежат продолжительной медикаментозной терапии (до 3-х лет), санаторному лечению, если нет противопоказаний (хронической почечной недостаточности, мочевых свищей, недержания мочи, сочетания мочеполового туберкулеза с амилоидозом почек, активных проявлений туберкулеза легких и костно-суставного туберкулеза). Критерии излечения туберкулеза почек и мочевых путей базируются в первую очередь на отрицательных результатах многократных посевов мочи в течение 2 лет после окончания лечения, стабильности рентгенологической картины.
Прогноз при раннем распознавании и своевременном начале лечения вполне благоприятен.
Профилактика. Предупреждение туберкулеза почки заключается в предотвращении развития этого заболевания из очагов дремлющей туберкулезной инфекции путем их активного выявления и ликвидации посредством химиотерапии, а также устранения неблагоприятных местных условий в мочеполовой сфере, способствующих их прогрессированию. Необходимо проводить профилактические мероприятия в тех же группах повышенного риска, в которых необходимо раннее выявление пиелонефрита: активное выявление процесса в субклинической фазе и его ликвидация.
2. Туберкулез полового члена
Туберкулез полового члена – редкое заболевание.
Этиология. Гематогенный путь распространения туберкулезной инфекции.
Клиника. Появление бугорков на головке полового члена, которые сливаются в крупные пузырьки, превращаются в язвы, легко кровоточат, пахово-бедренные лимфатические узлы увеличены.
Диагностика. Диагноз труден ввиду большого внешнего сходства между туберкулезом и раком полового члена. Заподозрить туберкулез позволяют следующие его признаки: изъязвление на открытой поверхности головки члена, тогда как рак чаще развивается при фимозе и в области венечной борозды, множественность изъязвлений, длительность течения, спонтанные ремиссии, заживление одних язв и образование других. Важен туберкулезный анамнез, полезно проведение туберкулиновых проб. Основную роль в распознавании туберкулеза полового члена играет биопсия.
Лечение. Лечение преимущественно консервативное. Специфическая противотуберкулезная химиотерапия в большинстве случаев приводит к выздоровлению.
3. Туберкулез мочевого пузыря
Туберкулез мочевого пузыря начинается в области устья мочеточника с образованием глубоких язв.
Этиология. В результате лимфогенного заноса туберкулезной инфекции в мочевой пузырь на его слизистой оболочке появляются участки очаговой гиперемии, высыпания туберкулезных бугорков, изъязвления, рубцы на месте их образования.
Клиника. Основной симптом – дизурия разной интенсивности. Мочеиспускание учащенное, болезненное, сопровождается терминальной гематурией. Емкость мочевого пузыря постепенно уменьшается, стенки его утолщаются, замещаются рубцовой тканью. Пораженная туберкулезом почка к этому моменту может превратиться в изолированный пионефротический мешок либо в обызвествленный орган. Возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс на стороне здоровой почки, что проявляется болью в области почки на высоте позыва на мочеиспускание. Акт мочеиспускания бывает двухэтапным (вначале опорожняется мочевой пузырь, а затем – расширенные полости почки и мочеточник). Прогрессирует хроническая почечная недостаточность.
Диагностика. Цистоскопия: туберкулезные бугорки, язвы и рубцовые изменения слизистой оболочки, расположенные преимущественно в области устья мочеточника более пораженной почки, и цистография: деформированные контуры сморщенного мочевого пузыря, скошенность одной из его боковых стенок, уменьшение объема, нередко с признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Лечение. Специфическая химиотерапия проводится одновременно с лечением туберкулеза почки и мочеточника. При рубцово-сморщенном мочевом пузыре прибегают к его кишечной пластике.
Прогноз зависит от своевременности начатого лечения.
4. Туберкулез мочеиспускательного канала
Туберкулез мочеиспускательного канала – редкое, но тяжелое осложнение туберкулеза почки, мочевого пузыря и предстательной железы. Характеризуется образованием множественных стриктур в разных отделах уретры.
Клиника. Затрудненное мочеиспускание, образование уретральных мочевых свищей.
Диагностика. Бактериологическое исследование мочи и отделяемого из свищей уретры, уретрография, обнаруживающая характерную картину четкообразных сужений мочеиспускательного канала.
Лечение. Систематическое бужирование канала под защитой специфической химиотерапии, в запущенных случаях – наложение надлобкового свища с последующей пластической операцией.
5. Туберкулез мочеточника
Туберкулез мочеточника всегда является следствием туберкулеза почки. При переходе туберкулезного процесса на мочеточник на его слизистой оболочке возникают специфические язвы, имеющие наклонность к быстрому рубцеванию, приводящему к стойкому сужению просвета мочеточника в тазовом отделе и в области его соустия с лоханкой. Нарушение динамики мочевыведения приводит к прогрессированию деструкции в паренхиме почки и к формированию гидроуретеронефроза.
Клиника. Тупые боли в поясничной области, иногда приступы почечной колики вследствие обструкции просвета мочеточника в местах специфического поражения сгустком крови или детритом. Субфебрильная температура, озноб в результате атак острого пиелонефрита.
Диагностика. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии: четкообразности, симптома струны, когда мочеточник теряет присущие ему изгибы и подтягивает кверху стенку мочевого пузыря; из-за рубцовых изменений развивается гидроуретеронефроз. При значительном нарушении функции почки диагностика туберкулеза мочеточника основывается на результатах ретроградной уретеропиелографии либо по косвенным цистоскопическим признакам (буллезному отеку слизистой оболочки мочевого пузыря в окружении устья мочеточника, наличию подтянутого воронкообразного устья мочеточника).
