Павел Мишинькин - Общая хирургия
51. Хирургический сепсис
Хирургический сепсис – крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.
По характеру входных ворот хирургический сепсис можно классифицировать на:
1) раневой;
2) ожоговый;
3) ангиогенный;
4) абдоминальный;
5) перитонеальный;
6) панкреатогенный;
7) холангиогенный;
8) интестиногенный.
Традиционно клиническими проявлениями сепсиса считаются такие признаки, как:
1) наличие первичного гнойного очага;
2) наличие симптомов выраженной интоксикации, таких как тахикардия, гипотензия, нарушения общего состояния, признаки обезвоживания организма;
3) положительные повторные посевы крови (не менее 3 раз);
4) наличие так называемой септической лихорадки;
5) появление вторичных инфекционных очагов;
6) выраженные воспалительные изменения в гемограмме.
Не столь частым симптомом сепсиса является формирование дыхательной недостаточности, токсического реактивного воспаления органов, периферических отеков. Нередко развивается миокардит. Часты нарушения в системе гемостаза, что проявляется тромбо-цитопенией и повышенной кровоточивостью.
Для своевременной и правильной диагностики сепсиса необходимо иметь твердое представление о признаках так называемой септической раны. Для нее характерны:
1) вялые бледные грануляции, которые кровоточат при прикосновении;
2) наличие фибриновых пленок;
3) скудное, серозно-геморрагическое или буро-коричневое с неприятным гнилостным запахом отделяемое из раны;
4) прекращение динамики процесса (рана не эпителизирует, перестает очищаться).
Для диагностики сепсиса посевы крови должны быть многократными, несмотря на отрицательные результаты, причем кровь необходимо брать в различное время суток. Для того чтобы поставить диагноз септи-копиемии, необходимо обязательно установить факт наличия у больного бактериемии.
Согласно современным рекомендациям обязательными диагностическими критериями являются:
1) наличие очага инфекции;
2) предшествующее хирургическое вмешательство;
3) наличие не менее трех из четырех признаков синдрома системной воспалительной реакции.
52. Септические осложнения. Лечение сепсиса
Инфекционно-токсический шок имеет сложный патогенез: с одной стороны, бактериальные токсины вызывают снижение тонуса артериол и нарушение в системе микроциркуляции, с другой – наблюдается нарушение системной гемодинамики в связи с токсическим миокардитом. При инфекционно-токсическом шоке ведущим клиническим проявлением становится острая сердечно-сосудистая недостаточность. Наблюдается тахикардия – 120 ударов в минуту и выше, тоны сердца приглушены, пульс слабого наполнения, систолическое АД снижается (90–70 мм рт. ст. и ниже). Кожа бледная, конечности холодные, нередка потливость. Наблюдается снижение мочеотделения. Как правило, предвестником шока является резкое повышение температуры с ознобом (до 40–41 °C), затем температура тела снижается до нормальных цифр, разворачивается полная картина шока.
Основные звенья лечения.
1. Ликвидация интоксикации.
2. Санация гнойно-воспалительных очагов и подавление инфекции.
3. Коррекция иммунных нарушений.
Во многом для достижения этих целей применяются одинаковые мероприятия (в качестве дезинтоксикационной терапии)
1. Массивная инфузионная терапия. До 4–5 л в сутки плазмозамещающих растворов (неокомпенсана, гемодеза, реополиглюкина, гидроксилированного крахмала). При проведении инфузионной терапии особое внимание следует уделить коррекции электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-основном состоянии (ликвидации ацидоза).
2. Форсированный диурез.
3. Плазмаферез.
4. Лимфо– и гемосорбция.
5. Гипербарическая оксигенация.
6. Удаление гноя.
Для санации очагов инфекции – местное лечение:
1) удаление гноя, некротизированных тканей, широкое дренирование раны;
2) применение антибактериальных средств местного применения (левомеколя и др.).
Системное лечение:
1) массивная антибактериальная терапия с применением как минимум двух препаратов широкого спектра действия или направленного действия с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Антибиотики только парентерально (в мышцу, вену, регионарную артерию или эндолимфатически).
2) антибактериальная терапия проводится длительно (на протяжении месяцев) до отрицательного результата посева крови или клинического выздоровления, если посев первично роста не дал.
Для коррекции иммунных нарушений могут применяться различные методы: введение лейкоцитарной взвеси, применение интерферона, гипериммунной антистафилококковой плазмы, в тяжелых случаях – применение глюкокортикостероидов.
53. Основы хирургической онкологии
Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.
Доброкачественные опухоли, как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.
Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:
1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;
2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;
3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;
4) способностью к метастазированию. Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигат-ные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) пре-драки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, не-вусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.
54. Классификация опухолей
Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.
1. Эпителиальные:
а) доброкачественные;
б) злокачественные (рак).
2. Соединительная ткань.
3. Мышечная ткань.
4. Сосудистые.
5. Нервная ткань.
6. Клетки крови.
7. Смешанные опухоли.
8. Опухоли из пигментных клеток. Международная клиническая классификация по TNM
Литера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.
Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.
