Асклепий Хворый - Как бороться с врачами. В помощь практикующему больному
Надо сказать, что неформальные связи некоторых врачей и чиновников с аптеками подчас иначе как дружбой и назвать-то нельзя. Медикаментам, поступающим по линии гуманитарной помощи, «лишним» (и не только) лекарствам и препаратам, закупаемым лечебными учреждениями для своих нужд, часто уготован совсем не тот путь, который изначально был предписан. Чтобы упростить дело, некоторые начальники пошли еще дальше и открыли собственные аптечные киоски на территории руководимых ими лечебных учреждений.
Широта мышления и предприимчивость медиков в том, что касается личных доходов, иногда просто поражает. Так, к примеру, начальник отделения одного из военных госпиталей по совместительству являлся, фактически, основателем коммерческой медицинской фирмы с иностранным капиталом. Офис же фирмы располагался на территории ведомого им отделения. И это при том, что военнослужащие по закону не имеют права заниматься коммерческой деятельностью.
Приходит врач к пациенту и говорит:
— У меня для вас две новости, хорошая и плохая. С какой начнем?
— С плохой.
— У вас гангрена обеих ног.
— А какая же хорошая?
— Я нашел покупателя на ваши кроссовки.
Впрочем, чему тут удивляться, если в том же госпитале ветеранам и инвалидам отказывают в положенном по закону бесплатном предоставлении необходимых лекарств, но, в то же время, в палатах «люкс» с так называемым «евроремонтом», сделанным за бюджетные средства, лечат за деньги больных, не имеющих никакого отношения к армии, но имеющих тугие кошельки.
Во многих «бесплатных» лечебных и диагностических учреждениях часть услуг делают платными, естественно, незаконно. Например, в большинстве киевских поликлиник всем, кому были назначены некоторые исследования и процедуры, предлагалось «добровольно» внести пожертвование в некий фонд развития медицины района, причем в виде четко означенной суммы.
А что же сельские врачи?.. Казалось бы, уж они-то что могут взять с беднейшего крестьянина? Здесь мне вспоминается рассказ, который я услышал от одной сельской женщины. В районе, где она проживает, одна врач обслуживает несколько сел. Из своего монопольного положения врач постаралась извлечь максимальную выгоду. При всяком удобном случае — по поводу и без повода — она напоминала всем в округе, что никого не боится. Ведь случись что — всегда придут к ней. И вообще, вела себя почти хамски. Так, неоднократно случалось, что проходя мимо огорода моей рассказчицы, врачиха спрашивала ее, к примеру: «Федоровна, а что, капуста у тебя уже поспела? А у меня вот что-то сидит на месте». Ясно, что в переводе это означало: «Федоровна, давай мне капусту, а то лечить не буду!» И приходилось давать. Таким образом монополистка обирала всю «подвластную» территорию.
— Доктор, меня преследуют мысли о самоубийстве.
— Тогда попрошу предоплату.
К чему я привел такое множество примеров? А к тому, что не слишком верьте крокодиловым слезам врачей, когда они говорят о низкой зарплате. К вопросу об их зарплате мы еще вернемся.
Теперь же я предлагаю взглянуть на проблему с несколько иной стороны. Посмотрим с позиций науки, на каких принципах осуществляется в медицине кадровая политика. Ведь в словах печально известного классика «кадры решают все», согласитесь, есть резон. А решают они если и не все, то очень многое.
В различных сферах человеческой деятельности, в том числе и в медицине, кадры на протяжении всей истории развития общества формировались как бы стихийно. Но в 80-х годах прошлого века появились математические модели, позволяющие отбирать, в том числе и кадры, формировать элитные группы и прогнозировать их развитие. Эти же модели показали, что кажущаяся стихийность формирования элит на самом деле подчиняется определенным математическим закономерностям. В СССР этой проблемой занимались доктор технических наук А. Ефимов и математик В. Кутеев. А. Ефимову принадлежит и первенство в применении полученных моделей к общественным элитам [3].
Элита, элитная группа — чисто научные термины, означающие совокупность элементов, в чем-то лучших, чем остальные. Кого во врачебной среде можно отнести к элите? По определению вполне логично считать, что таковой должны быть врачи, работающие в наиболее престижных и высоких по рангу лечебных учреждениях и медицинские чиновники всех уровней. Хотя ясно, что если подходить строго, то нет единой элиты, но есть много разноуровневых элит и элитных групп.
Большинство из нас всегда считало само собой разумеющимся, что на руководящую или просто более ответственную и потому лучше оплачиваемую работу выдвигаются лучшие представители профессии — самые знающие, опытные, порядочные, с задатками руководителя. Так ли это в медицине? Кто определяет — есть ли все эти качества у претендента на должность?
Считается (и в этом есть доля правды), что лучше всего сотрудника знает его непосредственный (ближайший к подчиненному) начальник. И действительно, в большинстве случаев оценка работника его непосредственным начальником является решающей при назначении. Но это чисто субъективная оценка!
При оценке подчиненного начальник (рекомендатель) непроизвольно принимает сам себя за некий эталон. В претенденте же на должность он видит либо своего преемника, либо — будущего сотрудника. И здесь кроме таких факторов, как личная симпатия и профессиональные качества, на первый план очень часто выступают семейственность, преданность и участие претендента в «кормлении» начальника. В том же, что касается только профессиональных качеств, обычно диапазон выбора определяется как «пусть и чуть хуже, лишь бы не намного лучше». Почему «не лучше»? А чтобы не «подсидел», чтобы самому не выглядеть дураком на фоне подчиненного.
Модель демонстрирует, что при описанных правилах приема в элитную группу (когда отбор производит начальник), через некоторое время, после многократных шагов по отбору членов группы и замене ее руководителя на одного из членов группы (а это процесс естественный), и сама группа, и ее «шеф» деградируют неудержимо. Даже если изначально все члены группы и ее начальник были выдающимися, преданными декларируемым целям личностями, через некоторое время группа будет состоять из их полных антиподов, т. е. худших из худших.
А. Ефимов приводит классический, на мой взгляд, пример воздействия способа формирования элиты на ее судьбу. Монашеский орден францисканцев был основан Франциском Ассизским как орден аскетов-подвижников, чтобы вести работу по поддержанию веры среди бедняков. Но через некоторое время после смерти своего основателя орден, оставив идею нищенствования, превратился в банкира католической церкви!
Мне же вспоминается другой пример из истории, а именно трансформация Мальтийского ордена госпитальеров, первоначально ставившего целью оказание медицинской помощи раненым и больным, во влиятельнейшую военно-политическую организацию. Надеюсь, что наша медицина до этого не дойдет.
Мы уже знаем, что объективных критериев оценки качества работы врача в медицинской системе не существует. Больные могли бы, конечно, рассказать о своих лечащих врачах более, чем кто-либо другой. Но они-то как раз полностью отстранены от оценки врача. Отстранены от оценки и его коллеги по работе. Таким образом, именно описанная выше модель «претендент — рекомендатель» работает в здравоохранении «на полную катушку». А это значит, что за долгие годы существования медицины как государственной системы врачебные элиты трансформировались в клики.
«Клика» — понятие из математической теории игр. Это группа участников игры с общими интересами, чьи связи между собой явно не заданы. Противоположность «клики» — «коалиция»: группа с ясными, формально заданными связями. Любое иерархически устроенное руководство должно выглядеть как коалиция благодаря жестко заданным формальным связям. Но в деградирующих элитах идут два процесса — ухудшение моральных и деловых качеств и укрепление личной взаимозависимости. Так в медицине теряют свое значение связи и личные качества, существующие для обеспечения лечебного процесса, и усиливаются связи и личные качества, способствующие удовлетворению личных интересов.
Если из элитной группы в первую очередь выбывают лучшие, то система является системой с отрицательной обратной связью. В этом случае группа деградирует очень быстро. Но именно отрицательная обратная связь имеет место при существующей кадровой политике в медицине. Начальник-рекомендатель (на первом этапе — лучший представитель группы) идет на повышение, а его место занимает один из подчиненных.
Из теории систем известно, что системы с отрицательной обратной связью очень устойчивы. На этом основании А. Ефимов высказал гипотезу, что деградирующие элитные группы, заканчивая эволюцию, превращаются в очень устойчивые клики.
