Наталия Дзеружинская - Техники психотерапии при ПТСР
Адаптированный к сексологической проблематике метод ДПДГ показал свою высокую эффективность в коррекции психологических механизмов, порождающих половые дисфункции (травмирующих переживаний и воспоминаний о сексуальных неудачах, неадекватных представлений, страхов и т. п.), он способствует быстрому восстановлению сексуальной активности клиентов (Журавель, 1999; Доморацкий, 1999).
Рассмотрим основные этапы ДПДГ-терапии у мужчин с психогенными расстройствами половой сферы:
1. Подготовка. На этом этапе устанавливаются терапевтические отношения с клиентом, разъясняется сущность ДПДГ-терапии, обосновываются ее эффективность в работе тревогой перед половым актом, формируется «лечебная перспектива».
2. Определение предмета (цели) воздействия. Основная цель воздействия: хранящаяся в памяти информация о психотравмирующих событиях сексуального содержания: а) яркие воспоминания о сексуальных неудачах; б) столкновение с негативной информацией по поводу сексуальных возможностей клиента; в) неадекватные сведения о сексуальности, на основе которых формируются ложные убеждения и установки в отношении половой жизни; г) любые события, ведущие к появлению тревоги и страха перед проявлениями сексуальности и половым актом.
3. Определение типа и выраженности негативного эмоционального реагирования и телесного дискомфорта, возникающих в травмирующих ситуациях. Чаще всего соответствующими эмоциями являются тревожное беспокойство и страх перед предстоящим половым актом, иногда – раздражение, растерянность. Выраженность отицательных эмоций определяют по шкале субъективного беспокойства (ШСБ).
4. Определение негативного самопредставления – т. е. представления клиента о себе в момент сексуальных неудач и других тревожащих ситуаций. Это убеждения типа: «У меня ничего не получится», «Я не могу справиться с этим» и т. п.
5. Определение положительного самопредставления, т. е. того убеждения, которое клиент хотел бы иметь в отношении себя в соответствующих ситуациях: «У меня все получается», «Я могу испытывать радость от близости» и т. п. Затем по шкале соответствия представлений (ШСП) определяют, насколько истинным на данный момент (на уровне чувств и интуиции) кажется клиенту как отрицательное, так и желаемое представление о себе.
6. Десенсибилизация и переработка. Клиент должен вначале сосредоточить внимание на мысленном образе психотравмирующей ситуации (особенно запомнившаяся сексуальная неудача и т. д.), отрицательном самопредставлении и ассоциативно связанных с воспоминанием эмоциях и дискомфортных ощущениях. Далее он выполняет серию стимулирующих движений глаз, после каждой из которых клиенту предлагают на время отбросить травмирующий образ и сообщить об ощущениях в теле, эмоциях и мыслях, которые приходят в голову. Психотерапевт повторяет серии стимуляций, периодически направляя внимание больного на самые неприятные ассоциации, спонтанно возникающие во время процедуры, а затем снова возвращаясь к основной цели – первоначальному негативному воспоминанию. Процедура повторяется до тех пор, пока уровень беспокойства в тот момент, когда припоминается исходная ситуация, не снижается до 0–1 балла по ШСБ. Добившись этого, клиенту предлагают снова обратиться к травмирующему инциденту, но используя при этом положительное самопредставление (позитивное убеждение в своих сексуальных возможностях), повторяя его про себя на фоне движений глаз. В результате степень соответствия положительного представления по ШСП постепенно достигает 6–7 баллов, т. е. клиент по-новому начинает оценивать предшествующий опыт и проникается убеждением, что он способен справиться со своей проблемой. При этом у клиента нередко возникают спонтанные представления об успехе при половом акте.
7. Сканирование тела. Это своего рода проверка результатов переработки, поскольку при полной нейтрализации связанного с травмой воспоминания оно не только теряет отрицательный эмоциональный заряд, но и перестает вызывать сопутствующие дискомфортные ощущения. Любое остаточное напряжение или телесный дискомфорт перерабатываются на фоне движений глаз до устранения.
8. Завершающий этап – подстройка к будущему. Клиенту предлагают представить ситуацию половой близости в ближайшем будущем. При возникновении дисфункциональных эмоций, мыслей, образов и ощущений проводится их дополнительная переработка. Позитивные образы и представления об успешном сексуальном контакте, которые приходят им на смену, закрепляют на фоне нескольких серий движений глаз. Работа с будущим проводится на заключительной стадии психотерапии, когда основные травмирующие воспоминания клиента, содержащие негативную информацию о его сексуальности и вызывающие внутренний дискомфорт, уже были переработаны.
ДПДГ-терапия психогенных сексуальных дисфункций осуществляется с частотой 1–2 раза в неделю при общем количестве сеансов от 2 до 6. Продолжительность 1 сеанса 1–1,5 часа.
Глава 5
Гештальт-терапия
Гештальт-терапия (нем. Gestalt – форма, образ, структура) традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств. Она также с успехом применяется при терапии многих психосоматических расстройств и в работе с широким спектром интрапсихических и межличностных конфликтов. Это дает возможность использовать гештальт-терапию при работе с участниками военных действий и других экстремальных ситуаций с ПТСР.
Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития, реализация возможностей и устремлений личности за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции. Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность к саморегуляции ничем невозможно заменить. Поэтому особое внимание уделяется готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание контакта с самим собой и окружением. Много внимания уделяется осознаванию различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом, и раскрытию их значения и функции в настоящее время.
Традиционно гештальт-терапия используется в групповых методах работы, однако, по данным зарубежных авторов, при работе с лицами, страдающими ПТСР, более эффективна индивидуальная терапия. В гештальт-терапии невротическое состояние индивида расценивается как неспособность полностью контактировать (завершать цикл контакта) с собой и окружающей средой, следствием чего является незавершенная ситуация. Один из симптомов ПТСР – неспособность ориентироваться в длительной жизненной перспективе, т. е. человек не планирует карьеру, вступление в брак, рождение детей. Таким образом, речь идет о неспособности выделять потребности (фигуры) из фона. Прерывание контакта происходит уже на первой стадии. В случае, когда истинные потребности остаются за гранью осознания, они могут заменяться потребностями других людей.
Гештальт-подход предлагает свой взгляд на человека; акцент тут ставится не на понимании (интерпретации) клиента, не на попытках научить его определенным схемам поведения, доведенным до автоматизма, а на переживании и на максимальном расширении жизненного пространства и свободы выбора.
Данный подход ориентирован на осознание (awareness) актуального жизненного опыта «здесь и теперь» клиента. Он охватывает одновременно сенсорный, аффективный, интеллектуальный, социальный и духовный аспекты и стремится «не просто к объяснению причин наших трудностей, а к использованию новых путей их разрешения» (Перлз, 1996).
Гештальт-подход побуждает человека лучше узнать и принять себя – принять таким, какой он есть на самом деле, со своим негативным опытом и социально неприемлемыми качествами, со своими психотравмами и вытесненными конфликтами. Психотерапевт тут выступает лишь в роли проводника, ориентирующегося на желания и возможности клиента, но, с другой стороны, является как бы другом и помощником в трудных, болезненных ситуациях.
Главной категорией гештальт-терапии служит не понятие «личность», как это принято в других подходах. Гештальт-терапия ориентирована на процесс, поэтому для понимания человека не нуждается в «застывших» структурах. Основной задачей тут является исследование всей совокупности событий, происходящих на той границе, где организм контактирует со средой. Причем сторонники гештальт-подхода подчеркивают, что эти события не сводятся к исключительно социальным.
Выделяют пять основных механизмов нарушения контакта, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития, рассеяна или направлена не туда, куда нужно. Это проекция, конфлюенция, ретрофлексия, дефлексия и интроекция. Целью терапии является восстановление естественного протекания контакта и, следовательно, работа с механизмами его прерывания.
