Цезарь Короленко - Личностные расстройства
В. Фэйрбэйрн (W. Fairbairn) [3] и X. Гинтрип (H. Guntrip) [4], используя психоаналитический подход, внесли вклад в описание симптомов шизотипического расстройства и в понимание его механизмов.
Шизотипическое личностное расстройство приводится в DSM-IV-TR. Американская психиатрическая ассоциация выделяет это нарушение на основании опыта наблюдения многих пациентов с соответствующими этому расстройству признаками, у которых в течение длительного периода не обнаруживали нарастания симптоматики, каких-либо добавочных нарушений и появления негативных симптомов. Эти признаки не имели прогредиентного развития.
Основной целью диагностики шизотипического личностного расстройства является стремление уйти от «навешивания ярлыка» психического больного (стигматизации) на большое количество пациентов, неоправданное отнесение которых к шизофрении привело бы к ряду отрицательных социальных последствий, касающихся их профессиональной деятельности, семейных, дружеских и производственных отношений.
Шизотипическое личностное расстройство характеризуется наличием дефицита межличностных отношений, особенностями мышления, внешнего вида и поведения. Расстройство диагностируется с 18 лет на основании ряда признаков, наличие пяти из которых считается достаточным для постановки диагноза:
1. Наличие идей отношения, не носящих бредового характера. Их возникновение, в отличие от формирования бредовых идей, не связывают с такими механизмами формирования бреда, как приступ бреда — Wahnlinfall и бредовое восприятие — Wahnwahrnehorung [6]. Идеи отношения характеризуются относительной нестойкостью, сменой объектов, по отношению к которым они возникают, возможностью переключения на другие объекты. К этим идеям пациенты могут проявлять критическое отношение, что не случается при бредовых идеях.
2. Выраженная социальная тревога. Проявляется в четко представленном социальном дискомфорте в межличностных ситуациях прямых и косвенных контактов с незнакомыми или малознакомыми людьми. Шизотипическим личностям могут быть присущи черты личностного расстройства избегания, хотя первые, в отличие от вторых, не стремятся даже к безопасным социальным контактам, которые не являются для них потенциально желаемыми.
3. Шизотипических и шизоидных личностей объединяют необычные, странные убеждения, верования, не соответствующие данной культуре. Например, объяснения появления психических нарушений овладением духами, наведением порчи, бросанием дурного взгляда.
К третьему признаку относится также магическое мышление, в процессе которого придается большое значение определенным символам, значение которых выходит за пределы общепринятого, они имеют лишь личностно понимаемое содержание. Магическое мышление существенным образом отличается от других видов мышления (формально-логического, наглядно-образного и пр.), характеризуется другими параметрами и представлениями, оказывает значительное влияние на поведение, на содержание психики, создает свою картину внутреннего мира и структуру ментального поля. В определении отношений между людьми и, прежде всего, отношения к себе особое значение придается предугадываниям, предчувствиям, предзнаменованиям. С точки зрения обычной логики эти явления трудно объяснимы. К ним относятся также подозрительность, склонность к суеверным трактовкам происходящего, вера в ясновидение, телепатию, или наличие так называемого шестого чувства. Эти переживания носят у лиц с шизотипическим личностным расстройством не абстрактно-теоретический, а конкретный характер, который непосредственно соотносится с реальной жизнью. Пациенты чувствуют в себе способность определенным образом влиять на окружающих, например, передавать им некоторые свои убеждения. Тем не менее, они не используют эти особенности для привлечения к себе внимания, не стремятся казаться необычными, они так живут, так думают и чувствуют. Выражение, что другие могут чувствовать их чувства и эмоции, является для них не метафорическим, а конкретным. В более молодом возрасте, когда шизотипическое личностное расстройство еще не диагностируется, эквивалентом этого признака у детей и подростков является наличие необычных, вычурных патологических фантазий и сверхзанятость размышлениями на какую-то определенную тему. Это может находить выражение в определенных действиях, например, придумывании какой-то игры, рисунках, персонажи которых, с одной стороны, живут самостоятельной жизнью, а с другой — отражают события, происходящие в виртуальном мире.
4. Необычные переживания, связанные с восприятием. К этим состояниям относятся псевдоиллюзии, которые часто называют парэйдолиями. Они заключаются в способности человека в очертаниях реальных предметов видеть различные образы других предметов, фигур, животных, людей. Иллюзорное восприятие сопровождается критикой и пониманием того, что это своего рода придумка. «Я так это вижу», — говорят пациенты. Такие восприятия возникают очень легко, и внимание носителей этого расстройства может надолго сосредотачиваться на них. Это вызывает большой интерес. В момент переживания псевдоиллюзий в реальных картинах действительности видится нечто большее, какой-то фрагмент сюжета воспринимается по-другому, схватывается больший смысл, чем тот, который обычный человек извлекает из воспринимаемого.
К необычным переживаниям, связанным с измененным восприятием, относятся ощущения присутствия кого-то или чего-то, например, человека, которого в данный момент нет. Понимая на рациональном уровне происходящее, иногда пациенты превращают ситуацию в своего рода игру, пытаясь устанавливать с отсутствующим человеком особую форму контакта. Возможно возникновение чувства присутствия умерших людей, троллей, домовых, отражающего содержание фантазий детского возраста. «Я чувствую, что моя умершая мать находится в комнате вместе со мной», — говорит такой пациент.
5. Странное, эксцентрическое поведение, проявляющееся во внешнем виде, неряшливости в одежде, манерности, разговоре с собой. Разговор с самим собой отражает выраженную представленность аутистического мышления. Характерна манерность в поведении. Такого рода явления происходят без значительного отрыва от реальности, с легким переключением на контакты с другими, отсутствием затруднений в ответах на вопросы.
6. Отсутствие близких друзей, которым пациенты доверяют. В этот перечень не входят близкие родственники и члены семьи.
7. Необычный язык. Странная, нечеткая, слишком абстрактная, отвлеченная по содержанию, обедненная речь, в которой затрагивается небольшое количество тем, относительно мало привязанных к реальности. Продуцируемая информация часто неинтересна окружающим, особенно в случае рассуждений на темы реальной жизни. Ассоциативные процессы не нарушаются.
8. Неадекватный ситуации, суженный аффект, основанный на неконгруэнтности (негармоничности) эмоциональных состояний и отсутствии соответствующего эмоционального и мимического отклика. Желаемые ожидаемые эмоции могут отсутствовать, не проявляться вообще или носить неожиданный характер, выражающийся в неадекватных ситуации жестах, выражениях лица. Затруднения эмоционального контакта вызваны преобладанием фиксации на внутренних процессах, на содержании продукции воображения. Отсюда ощущение, что они лишь формально участвуют в происходящих непосредственно с ними событиях.
9. Подозрительность, достигающая уровня патологизирования. Иногда для обозначения этого состояния используют термин «параноидная идеация». Часто употребляемый сегодня термин «паранойяльный» постепенно уходит со страниц литературы. Параноидная идеация (параноидное мышление) исключает галлюцинаторные расстройства. Подозрительность приводит к еще большему ограничению межличностных контактов, это особенно относится к лицам, вовлеченным в параноидную идеацию.
В монографии П. Кернберга (см. Введение, [6]) описываются две формы шизотипического расстройства: негативная и позитивная шизотипии. Негативная шизотипия характеризуется плохой коммуникацией, приглушенностью межличностных контактов, «охраняемостью» себя, своих интересов, внутреннего мира.
К позитивным признакам шизотипии относятся идеи отношения, нелогическое (аутистическое) мышление (признак, отсутствующий в DSM), деперсонализация, подозрительность, повторяющиеся суицидальные угрозы. В структуре шизотипического личностного расстройства регистрируются пограничные симптомы. К последним относятся: неадекватная злость, аффективная нестабильность, ревность, импульсивность, чувство хронической скуки. Вышеперечисленные симптомы не входят в DSM классификацию, касающуюся шизотипического личностного расстройства.
Характерны признаки социальной дисфункции, к которым относятся общее отсутствие мотивации, низкий уровень профессионального функционирования, социальная изоляция, социальный страх и гиперсенситивность. Отдельно выделяются подозрительное поведение, сверхбдительность, частое возникновение раздражительности.
