Остеохондроз для профессионального пациента - Данилов Игорь Михайлович
Сегментарная нестабильность
Передвижение, точнее совокупность согласованных движений, посредством которых человек или животное активно перемещается в пространстве, по-научному называется локомоция (от лат. locus — место, motio — движение). В основе локомоции наземных позвоночных, к которым относится человек, лежит хождение. Ходьба — это своего рода череда остановок падения или так называемое «управляемое падение». О ней мы будем говорить ещё не раз. Однако сейчас я хочу обратить ваше внимание на то, что ходьба является исходным способом локомоции человека. Для любых подобных движений (локомоций) необходимо чередование покоя и скольжения, минимальный уровень трения, напряжение мышц, сокращение миофибрилл и так далее. То есть, необходим своеобразный биомеханический баланс в виде так называемого неустойчивого динамического равновесия. И позвоночник со своими сегментами здесь играет немаловажную роль, поскольку является сложной кинематической системой, которая, собственно говоря, и обеспечивает осуществление локомоторных реакций. Так вот, когда между сегментами позвоночника происходит нарушение подобного равновесия, начинает развиваться сегментарная нестабильность.
Сегментарная нестабильность — это следующая стадия развития остеохондроза. Чрезмерная патологическая подвижность в сегментах позвоночника, как правило, начинает развиваться вследствие прогрессирования дегенерации межпозвонкового диска в процессе нарушения тургора пульпозного ядра. И уже любая чрезмерная нагрузка или чрезмерное движение делают данный сегмент позвоночника (особенно межпозвонковый диск) уязвимым для дополнительной травматизации. На этой стадии развития остеохондроза, при биомеханических нагрузках на дегенерирующий межпозвонковый диск, в зонах неоднородности ткани возникают локальные перенапряжения. Весьма уместно было бы здесь сопоставить этот процесс с локальным тектоническим напряжением коры земного шара, в качестве более наглядного и понятного примера из макромира.
Как известно, источниками напряжений в земной коре могут быть факторы, связанные как с эндогенными процессами, то есть внутренними, происходящими в мантии Земли, земной коре, так и экзогенными процессами. К последним относится воздействие разнообразных факторов: начиная от покровных оледенений, контрастного рельефа и заканчивая космическими источниками воздействия, к примеру ротационными силами Земли, приливным воздействием Луны, активностью Солнца и так далее. На межпозвонковые диски, как мы уже выяснили, также влияют внешние и внутренние факторы, начиная от биохимических изменений в пульпозном ядре и заканчивая внешними нагрузками, связанными как с деятельностью человека, так и с воздействием полей Земли, приливных сил Луны и так далее. Хотя эти воздействия и исчисляются в микродозах, тем не менее при их сочетании и продолжительности воздействия они могут вызывать локальные перенапряжения в зонах неоднородности ткани травмированных дисков.
И опять-таки мы возвращаемся к физике, к вопросу о пределе прочности. Как происходят землетрясения на нашей планете? Когда в глубинах Земли упругие напряжения, постоянно накапливаясь, достигают предела прочности горных пород, то в этих породах, в конце концов, происходит разрыв. Один вид энергии переходит в другой. Напряжение вследствие этого снимается, а сама энергия распространяется в виде упругих волн во все стороны от разрыва. Именно эта энергия, когда она достигает поверхности Земли, ощущается в процессе подземных толчков или колебаний почвы. При соответствующей её силе могут образоваться трещины, разломы, разрушение строений.
В дегенерирующем межпозвонковом диске происходят похожие физические процессы, только на микроуровне. Здесь зонами локального перенапряжения становятся участки некроза (от греч. nekros — мёртвый; патологический процесс, выражающийся в местной гибели клеток, ткани или органа в живом организме). Разрядка происходит при резкой перегрузке диска. К примеру, человек долгое время сидел (межпозвонковые диски испытывали значительную нагрузку), а потом резко встал и пошёл (в этот момент компрессионная нагрузка на межпозвонковые диски резко снижается). Здоровые диски, благодаря полноценному выполнению своих функций, без вреда для себя переносят этот резкий переход. А вот дегенерирующий диск реагирует на него «с опозданием». Более того, если в нём на тот момент имелись локальные перенапряжения в зонах неоднородности ткани, то такой «рывок» может послужить как говорится «последней каплей» для своеобразного «микроземлетрясения» в данном травмированном диске. То есть, по сути он служит толчком к перераспределению энергии и эта освобождаемая энергия не просто увеличивает трещины некроза, но и повреждает близлежащую возле данного очага здоровую ткань, увеличивая тем самым площадь зоны распада ткани диска.
Дезинтеграция патологически изменённого пульпозного ядра неминуемо изменяет его объём. При этом закономерно усиливается компрессия фиброзного кольца и в той или иной степени нарушается расположение структур сегмента позвоночника. Активация процессов микрорубцевания после периодов интенсивной деструкции и постепенное накопление в тканях межпозвонкового диска склеротических изменений (кстати, склерозом называют замену паренхимы органов плотной соединительной тканью) приводит к нарушению подвижности, а также нарушению распределения нагрузок в дугоотросчатых суставах. Это в свою очередь вызывает прогрессирующие нарушения трофики межпозвонкового диска и со временем завершается коллагенизацией ткани — «хрящевой метаплазией» с замещением зоны пульпозного ядра волокнистым хрящом. Метаплазия (от греч. metaplasis — преобразование) — это превращение одной разновидности ткани в другую, отличную от первой морфологически и функционально при сохранении её основной видовой принадлежности.
При таких патологических процессах фиброзное кольцо растрескивается более интенсивно именно в зонах «хрящевой метаплазии», что в дальнейшем приводит к развитию протрузий или грыж межпозвонковых дисков. Вторичность поражения фиброзного кольца подтверждается тем, что трещины распределяются на кольцо изнутри межпозвонкового диска и степень их распространения пропорциональна выраженности деструкции пульпозного ядра. При сегментарной нестабильности происходят движения в виде чрезмерного сгибания и разгибания, а также несвойственные скольжения позвонков кпереди или кзади. При функциональной рентгенографии это определяется как смещение тела вышележащего позвонка при сгибании несколько кпереди (рентгенограмма № 2), а при разгибании — кзади (рентгенограмма № 3), или изменение равномерной дуги (лордоза) с локальным выпрямлением (или усугублением).
МРТ № 8
На снимке МРТ № 8 в центре диска хорошо просматривается тёмный участок замещения зоны пульпозного ядра волокнистым хрящом («хрящевой метаплазии»)
Рентгенограмма № 2
Рентгенограмма № 3
Сегментарная нестабильность клинически может проявляться периодическим болевым синдромом при неловком повороте туловища, чрезмерном его сгибании, разгибании или длительном статическом положении, при подъёме, после длительного нахождения тела в положении сидя (так называемые «стартовые боли», когда тяжелее всего даются первые шаги). Но хочу обратить ваше внимание на то, что болевой синдром как раз является уникальным «охранным», защитным механизмом организма, во избежание той тотальной перегрузки поражённого диска, о которой мы говорили выше, а также катастрофических «микроземлетрясений» в данном сегменте. В этом случае организм оперативно реагирует на болевую реакцию мышечным спазмом или, как часто говорят мануальные терапевты, «мышечным блоком», за счёт дефанса (напряжения) коротких мышц позвоночника. В свою очередь это иммобилизирует (от лат. immobilis — неподвижный) на какое-то время поражённый сегмент или сегменты позвоночника для того, чтобы дать им возможность плавно переключиться с одного состояния работы на другое, тем самым защитить от дополнительной травматизации. Ведь в отличие от здоровых дисков дегенерирующие диски включаются в работу не так быстро, вследствие частичной утраты своих функциональных возможностей.
