Леонид Рудницкий - Заболевания щитовидной железы: лечение и профилактика
Тиреоидные гормоны не только устраняют симптомы гипотиреоза и уменьшают размеры щитовидной железы у большинства больных, но и оказывают тормозящее действие на аутоиммунный процесс. Блокируя повышенную тиреоидную стимуляцию, эти препараты предотвращают развитие у больных аутоиммунным тиреоидитом опухолей щитовидной железы, поэтому тиреоидные препараты рекомендуют назначать не только при гипотиреозе, но и при эутиреоидном состоянии.
Периодически можно назначать преднизолон короткими курсами. При наличии тиреотоксикоза проводят лечение мерказолилом. Критериями эффективности лечения являются уменьшение размеров и исчезновение плотности щитовидной железы, нормализация титра антитиреоидных антител.
При большой плотности зоба, подозрении на злокачественное перерождение железы, при сдавлении зобом трахеи или пищевода показано оперативное лечение.
Злокачественные опухоли щитовидной железы
Злокачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются редко. Они занимают незначительную долю (1–3%) в общей структуре онкологической заболеваемости. Рак щитовидной железы составляет 0,5 % всех злокачественных опухолей у мужчин и 1 % – у женщин. В то же время рак щитовидной железы – самая распространенная опухоль среди органов эндокринной системы. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост рака щитовидной железы. Рост заболеваемости особенно четко прослеживается у женщин моложе 40 лет. Заболевание наблюдается у женщин примерно в 3–4 раза чаще, чем у мужчин.
Первые публикации о раке щитовидной железы появились в конце XIX – начале XX столетия (Леберт, 1862; Монтейфель, Гернет, 1893; М. С. Субботин, 1893; Вильсон, 1921 и др.). Авторы пессимистически относились к возможностям диагностики и лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. В дальнейшем стали появляться сообщения о более благоприятных результатах лечения рака щитовидной железы, а в последние годы появились новые возможности в этом направлении.
Следует обратить внимание читателей на тот факт, что в настоящее время радикальное лечение в начальной стадии злокачественного зоба может привести к выздоровлению больного.
Причина возникновения опухолей щитовидной железы, как и опухолей вообще, до настоящего времени не выяснена. Предрасполагающими факторами считают йодную недостаточность (проживание в местах зобной эндемии), длительно существующий узловой зоб, лучевые воздействия, травму, хронические воспалительные процессы щитовидной железы, возраст, женский пол, наследственную предрасположенность.
Некоторые из перечисленных факторов не являются безусловными и требуют пояснений.
Проживание в зобной местности. Хотя существует мнение, что эндемический зоб может в дальнейшем малигнизироваться (озлокачествляться), в действительности рак щитовидной железы более часто встречается в районах, свободных от зобной эндемии.
Узловой зоб. Многие исследователи считают зоб, особенно узловые его формы, предраковым заболеванием. С другой стороны, имеются многочисленные доказательства того, что узлы так называемых доброкачественных аденом, ставших в дальнейшем злокачественными, в действительности являлись злокачественными с самого начала своего развития. Связь между доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы еще не выяснена.
По данным Эндокринологического центра Российской АМН, аденокарциномы щитовидной железы выявлялись:
• 55 % – на фоне многоузлового зоба;
• 30 % – на фоне неизмененной щитовидной железы (в виде солитарного узла);
• 12 % – на фоне диффузного эутиреоидного зоба;
• 3 % – на фоне аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости тщательного диагностического поиска при любом узловом образовании в щитовидной железе.
Более частое поражение раком щитовидной железы женщин связывают со значительными гормональными сдвигами, происходящими в женском организме в связи с беременностью, родами, кормлением грудью, климаксом. Тенденция неуклонного роста рака щитовидной железы у молодых женщин позволила некоторым клиницистам отнести новообразования щитовидной железы к числу наиболее часто встречающихся опухо-лейуженщинмоложе40лет.
Рак щитовидной железы может возникнуть у больных токсическим зобом после лечения радиоактивным йодом. Необходимо отметить, что при изучении отдаленных результатов лечения щитовидной железы радиоактивным йодом не удалось доказать явного канцерогенного эффекта, хотя отдельные клинические наблюдения показывают, что опасность развития опухоли в таких случаях существует.
Многочисленные наблюдения показывают, что облучение головы, области шеи в детском и подростковом возрасте увеличивает частоту возникновения рака щитовидной железы, который развивается через 18–20 лет после облучения. В связи с этим проведение радиойод-диагностики у детей противопоказано. Облучение щитовидной железы у взрослых не сопряжено с таким риском возможного развития рака щитовидной железы, как в детском возрасте.
Среди причин рака щитовидной железы важное место занимает наследственная предрасположенность. Описаны случаи рака у однояйцевых близнецов, другие факты генетической обусловленности заболевания.
По последним данным, в группу риска по раку щитовидной железы входят следующие группы пациентов с узлом в щитовидной железе любого размера:
• пациенты, проживающие на радиационно-загрязненных территориях;
• пациенты, получавшие ранее облучение головы и шеи с лечебными целями;
• пациенты, имеющие случаи рака ЩЖ в семье (особенно медуллярный рак);
• все мужчины;
• все дети;
• молодые женщины (до 35 лет).
Данные группы больных при наличии в щитовидной железе даже непальпируемого узлового образования минимальных размеров (менее 1 см) должны быть обследованы с использованием всех основных методов, применяемых при узловом зобе.
Морфологическое строение опухолей щитовидной железы чрезвычайно разнообразно. Известный отечественный онколог С. А. Холдин писал: «Едва ли найдется еще какой-нибудь орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа». Морфологическое строение опухоли в значительной степени определяет клиническую картину, течение и прогноз заболевания. Морфология опухолей положена в основу многочисленных классификаций новообразований щитовидной железы.
Злокачественные новообразования щитовидной железы разделяют на три группы:
• дифференцированные опухоли (папиллярная и фолликулярная карциномы);
• недифференцированные опухоли (мелко– и гигантоклеточный рак);
• другие формы злокачественных опухолей, в частности фибросаркома щитовидной железы. Международная классификация опухолей выделяет:
• фолликулярный рак;
• папиллярный рак;
• С-клеточный (медуллярный рак);
• недифференцированный (анапластический) рак;
• прочие формы.
Чаще всего встречается папиллярный, затем фолликулярный и другие формы рака.
Частота выявления различных морфологических вариантов аденокарцином ЩЖ (по данным ЭНЦ РАМН):
• папиллярный рак ЩЖ – 70 %;
• папиллярно-фолликулярный рак ЩЖ – 20 %;
• фолликулярный рак ЩЖ – 9,8 %;
• анапластический рак ЩЖ – 0,2 %.
Дифференцированные формы протекают относительно благоприятно, недифференцированные имеют более злокачественное течение: быстрее растут, проникая в окружающие ткани, раньше метастазируют. Низкодифференцированные опухоли щитовидной железы, обладая быстрым инфильтративным ростом, достигают значительных размеров, циркулярно охватывая трахею и пищевод, вызывая стеноз этих органов.
Наиболее ранними симптомами злокачественных новообразований щитовидной железы являются быстрый рост узлового зоба (или узла) с увеличением его плотности и изменением контуров. Больные ощущают чувство давления и болезненность в области опухоли.
Дифференцированный рак щитовидной железы длительное время не сопровождается какими-либо расстройствами. Как правило, не нарушается общее состояние, больной работоспособен. Ведущая жалоба – наличие узла в области шеи. В других случаях больной и не подозревает о существовании у него опухоли, которая неожиданно обнаруживается при врачебном осмотре. При небольших размерах (папиллярные раки обычно не превышают в диаметре 1 см) узел чаще располагается в одном из полюсов доли железы, плотно прилежит к поверхности трахеи. Плоский, очень плотный (деревянистой плотности) прилежащий к трахее узел – типичный признак папиллярного (сосочкового) рака щитовидной железы. Фолликулярные карциномы обычно не имеют такой деревянистой плотности, поверхность их более гладкая, и, как правило, опухоли более 1,5 см в диаметре.
