Андрей Иванюк - Реабилитация после переломов и травм
При множественных и сочетанных повреждениях от 60 до 70 % пострадавших поступают в лечебные учреждения с явлениями травматического шока, в связи с чем треть поступивших умирает в первые сутки лечения. Среди причин смерти, помимо несовместимых с жизнью повреждений, значительную часть составляют острые дыхательные и циркуляторные расстройства. Отсюда следует, что первая помощь такого рода пострадавшим должна предусматривать первоначальное восстановление жизненно важных функций на допустимых уровнях.
Необходимо:
1) обеспечить проходимость дыхательных путей, а при отсутствии самостоятельного дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких;
2) при остановке сердца – непрямой массаж сердца;
3) экстренная остановка кровотечения;
4) начало инфузионной терапии;
5) временная иммобилизация поврежденной области;
6) транспортировка в стационар при продолжающихся реанимационных мероприятиях.
Больных с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата в сочетании с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой госпитализируют в травматологическое отделение; больные с повреждениями органов брюшной полости, ранениями и повреждениями органов грудной полости подлежат госпитализации в отделения многопрофильной больницы; больные с тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой и относительно легкими внечерепными повреждениями подлежат госпитализации в нейрохирургическое отделение и т. д.
Распознавание доминирующей травмы при поступлении в стационар должно быть быстрым, с использованием, помимо традиционных физиональных, различных инструментальных диагностических методик и приемов. При необходимости выполняют диагностические проколы полостей (пункция плевральная, перикарда, лапароцентез), а также другие диагностические мероприятия (рентгенологическое, ультразвуковое исследование, лапароскопию, компьютерную томографию и др.). Доминирующим считается повреждение, представляющее наибольшую угрозу для жизни пострадавшего.
Все терапевтические, хирургические и диагностические мероприятия, как правило, проводятся в палате интенсивной терапии реанимационного отделения.
Принципы лечения:
1) немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения, трепанацию черепа (при открытых переломах черепа, сдавление головного мозга), трахеостомию относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными наружными повреждениями проводят временный гемостаз до нормализации артериального давления и только потом – окончательный гемостаз;
2) восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом выбора является искуственная вентиляция легких (при необходимости через трахеостому). Гиповолемию, расстройства гемодинамики, перегрузки тканей кровью, нарушения метаболизма коррегируют массивной многокомпонентной инфузионной терапией;
3) лечение локальных повреждений органов движения и опоры (см. ниже).
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Классификация
По происхождению травмы делятся на:
1) производственные:
а) промышленные;
б) сельскохозяйственные.
2) непроизводственные: бытовые (транспортные, уличные, спортивные и пр.).
Виды повреждений челюстнолицевой области .
1. Механические повреждения.
1) по локализации:
а) травма мягких тканей (языка, крупных слюнных желез, крупных нервных стволов, крупных сосудов);
б) травма костей (нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, поражение двух и более костей);
2) по характеру ранения:
а) сквозные;
б) слепые;
в) касательные;
г) проникающие в полость рта;
д) не проникающие в полость рта;
е) проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа;
3) по механизму повреждения:
а) пулевые;
б) оскольчатые;
в) шариковые;
г) стреловидные элементы.
2. Комбинированные повреждения:
1) лучевые;
2) отравления химическими веществами.
3. Ожоги.
4. Отморожения.
Повреждения делят на: 1) изолированные, 2) одиночные, 3) изолированные множественные, 4) сочетанные изолированные, 5) сочетанные множественные.
Сочетанная травма – повреждение 2 и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.
Комбинированная травма – повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.
Перелом – частичное или полное нарушение непрерывности кости.
Травматические повреждения зубов
Выделяют острую и хроническую травму зуба.
Острая травма зуба – возникает при одномоментном воздействии на зуб большой силы, в результате чего развиваются ушиб, вывих, перелом зуба, чаще встречается у детей, преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.
Хроническая травма зуба – возникает при действии слабой по величине силы в течение продолжительного времени.
Этиология: падение на улице, удар предметами, спортивная травма; среди предрасполагающих к травме факторов отмечают неправильный прикус.
Эпидемиология и статистика травм передних зубов
У 30 % детей – травма молочных зубов, у 20 % – постоянных, у 75 % – это травма одного зуба, у 23 % – двух зубов.
Чаще всего травмируются:
1) 90 % – верхний центральный резец;
2) 5 % – верхний латеральный резец;
3) 4 % – нижний центральный резец;
4) 1 % – нижний латеральный резец.
Травма передних зубов приводит к следующим нарушениям:
1) нарушение эстетики – дефект заключается в отсутствии зуба или наличии сломанного зуба;
2) нарушение личности – человек стесняется, не может, как прежде, общаться с друзьями;
3) нарушение окклюзии. Если зуб отсутствует или сломан, соседние зубы стремятся закрыть промежуток. Зуб, потерявший своего антагониста, выдвигается;
4) нарушения речи и возникновение вредных привычек (прокладывание языка в дефект).
Во время речи и глотания язык толкает зубы вперед, что со временем приведет к выдвижению зубов вперед. Зубы участвуют в речеобразовании, следовательно, при их отсутствии произойдет нарушение речи.
Особенности обследования больного с острой травмой зубов: анамнез выясняют у пострадавшего, а также у сопровождающего его человека, записывают число и точное время травмы, место и обстоятельства травмы, сколько времени прошло до обращения к врачу; когда, где и кем была оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем. Выясняют, не было ли потери сознания, тошноты, рвоты, головной боли (может быть черепно-мозговая травма), выясняют наличие прививок против столбняка.
Особенности внешнего осмотра: отмечают изменение конфигурации лица за счет посттравматического отека; наличие гематом, ссадин, разрывов кожи и слизистой оболочки, изменение окраски кожи лица. Также обращают внимание на наличие ссадин, разрывов на слизистой оболочке преддверия и полости рта. Тщательно проводят осмотр травмированного зуба, рентгенографию и электроодонтометрию травмированных и рядомстоящих зубов.
Травма передних зубов приводит к таким последствиям, как нарушение эстетики вследствие отсутствия зуба, окклюзии, развитию симптома Попова—Годона (выдвижение зуба, потерявшего своего антагониста), а также нарушения речи.
Классификация острой травмы зуба:
1) ушиб зуба.
2) вывих зуба:
а) неполный: без смещения, со смещением коронки в сторону соседнего зуба, с поворотом зуба вокруг продольной оси, со смещением коронки в сторону полости рта, со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости;
б) вколоченный;
в) полный;
3) трещина зуба;
4) перелом зуба (поперечный, косой, продольный):
а) коронки в зоне эмали;
б) коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
в) коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
г) зуба в области эмали, дентина и цемента;
д) корня (в пришеечной, средней и верхушечной третях);
5) сочетанная (комбинированная) травма;
6) травма зубного зачатка.
Ушиб зуба – закрытое механическое повреждение зуба без нарушения его анатомической целости.
Патогистология: повреждаются волокна периодонта: наблюдаются ишемия, надрыв или разрыв части волокон периодонта, особенно в области верхушки зуба; в пульпе развиваются обратимые изменения. Сосудисто-нервный пучок может быть сохраненен полностью, может наблюдаться частичный либо полный разрыв. При полном разрыве сосудисто-нервного пучка наблюдаются кровоизлияние в пульпу и ее гибель.
