Анатолий Цфасман - Профессия и гипертония
При СМАД, когда речь идет об опасном снижении АД у гипертоников (обычно при антигипертензивной терапии), за гипотонию принимаются: среднее дневное АД менее 90/60 мм рт. ст., среднее ночное менее 80/50 мм рт. ст.
O’Brien с соавт. (1991; цит. по И.Е. Чазовой и Л.Г. Ратовой, 2007) предлагают за артериальную гипотонию при СМАД принять средние дневные и ночные величины АД с учетом возраста и пола, представленные в табл. 4.3.
Таблица 4.3 Нижние границы нормы АД при СМАД в средних величинах за день и ночь (мм рт. ст.)
Характерным для артериальной гипотонии (коституциональной) считается СПАД с монотонно-плоской кривой (Овчинникова В.А., 2000).
* * *Отдельный вопрос: насколько нарушения в СПАД могут служить предикторами сердечно-сосудистых катастроф, коррелировать с поражением органов-мишеней, прежде всего с гипертрофией миокарда левого желудочка. Насколько данные СПАД должны учитываться при назначении антигипертензивной терапии. (Частично утвердительный ответ на этот вопрос дан выше в приведенной ссылке на исследование F. Routledge и J. McFedridge – Durdle, 2007).
Очевидно совпадение во времени учащения инсультов, скрытой или малосимптомной ишемии головного мозга, инфарктов миокарда, внезапной сердечной смерти с утренним подъемом АД (после средненочного снижения) (Muller J.E. et al., 1985; Giles T.D., 2006; и др.). Это время определяется между 6 и 12 часами, с пиком указанных событий в 9 часов. В эти же утренние часы перед пробуждением, при самом пробуждении и вставании активируются и некоторые другие физиологические и биохимические факторы, которые могут способствовать сердечно-сосудистым катастрофам, например повышается свертываемость крови, то есть нарастает риск тромбообразования. Отсюда некоторая неясность в значимости подъема АД как фактора, ведущего к данным сердечно-сосудистым событиям. Однако есть все же основания считать, что подъем АД здесь как причина достаточно значим сам по себе.
По данным Т. Ohkubo с соавт. (2002), недостаточное ночное снижение АД независимо от других факторов увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти. Повышение коэффициента ночь/день систолического или диастолического АД на 5 % увеличивало риск сердечно-сосудистых «событий» на 20 %. Это относится не только к «гипертоникам», но и к лицам, которые при обычном амбулаторном наблюдении относились к «нормотоникам» с АД < 135/80 мм рт. ст. (Данные получены при наблюдении за полутора тысячами пациентов в течение 4–9 лет.)
Принято считать, что увеличение массы миокарда более коррелирует именно с уровнем повышенного ночного АД. P. Palatini с соавт. (1992) отмечают прямую корреляцию между высотой ночного АД и поражением всех органов-мишеней. Однако R. Fagard с соавт. (1995) не нашли здесь большей зависимости, чем при сопоставлении с дневным уровнем АД; слабое значение имел в данном отношении и коэффициент ночь/день.
Есть и общеизвестная обратная сторона: выраженное ночное снижение АД может вызывать в этот момент ишемию жизненно важных органов, способствовать развитию ишемических инсультов и других близких состояний. Особенно это существенно при развитом стенозирующем атеросклерозе у лиц старших возрастных групп (Kazuomi К. et al., 1996).
4.3.2. Суточный профиль артериального давления при работе, включающей ночное время
Изучение «усредненной общей» для когорты людей, работающих с ночными сменами, суточной динамики АД в рабочее время производилось разными методами, начиная с построения кривых по временным (часовым) точкам уровней давления при приходе на работу в самые разные часы суток. Таковое явится достаточно доказательным для определения усредненного СПАД в данном случае при большом числе людей в группах и большом числе точек измерения, доходящих соответственно до десятков и сотен тысяч, или по крайней мере до сотен и тысяч.
В части конкретных нижеследующих оригинальных исследований разработка касалась машинистов локомотивов (все мужчины в возрасте 17–62 лет) [36] . Работа их начинается в самое разное время суток. Перед допуском в рейс они проходят медосмотр, включающий и измерение АД. АД измеряется аппаратным (КАПД-01-СТ) методом, в основе которого метод Короткова, но регистрация аускультативных фаз производится аппаратом без непосредственного участия измеряющего. Результаты заносятся в базу данных. За год на каждого человека набирается порядка 150 измерений АД с произвольным разбросом по всем часам суток. В части случаев производятся такие же послерейсовые измерения АД.
Другим методом являлся метод СМАД.
Использовался также рутинный метод измерения АД Короткова с многоразовыми измерениями в течение суток до и после работы и в процессе самой работы.
Усредненные показатели АД по часам суток во время работы (то есть в часы бодрствования, включая ночные рабочие часы) для общей когорты работающих с ночными сменами представлены на рис. 4.7. В данной общей когорте находились главным образом лица с артериальной нормотонией, а также гипертонией (в основном мягкой) и тенденцией к гипотонии.
Из данных рис. 4.7 вытекает, что, исходя из усредненных обобщенных показателей, во время бодрствования – работы в разные часы суток имеет место следующий циркадный ритм САД:
– наиболее низкий уровень в ночные часы с пиком вниз в 3–5 часов, и наиболее высокий в вечерние часы с пиком в 19 часов (при этом постепенный подъем начинается примерно с часа дня);
– утренний подъем АД в конечной точке достигает среднедневного, но не превышает его.
Представленная здесь же суточная кривая уровней ДАД в основном повторяет форму кривой САД с той разницей, что при утреннем подъеме в ранние утренние часы ДАД явно превышает показатели середины дня. Кривая среднединамического АД по форме ближе стоит к таковой для ДАД.
Рис. 4.7. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в общей когорте лиц, работающих с ночными сменами. (Метод многоразового предсменного измерения АД; п – 30 566 чел., число измерений АД – 497 122)
Пульсовое АД, отражающее соотношения САД и ДАД, ведет себя в рассматриваемой общей когорте работающих с ночными сменами следующим образом. В глубокие ночные часы (3–4 часа) оно остается наиболее низким, что отражает несколько большее в абсолютных величинах снижение в это время САД. К 17 часам, когда пульсовое давление наиболее высокое, относительно более высоким является САД. Ко времени верхнего пика САД и ДАД к 18–19 часам пульсовое АД уже снижается, что отражает в данном случае относительно больший рост ДАД.
На рис. 4.8 представлена динамика САД и ДАД в тщательно отобранной «чистой» подгруппе «нормотоников». Ситуация здесь близка к таковой в общей когорте.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) (рис. 4.9) также наиболее низкая при бодрствовании и работе ночью, затем она поднимается днем, достигая наибольшего уровня в 16–18 часов, что в целом близко к динамике АД, хотя полностью, по часам, и не совпадает. В частности, нет «горба» в утреннем подъеме, который был бы выше дневного в середине дня.
Раздельный анализ СПАД по возрастным десятилетиям (в пределах рабочих возрастов) не выявляет различий в форме кривых во время бодрствования – работы в разные часы суток (рис. 4.10). При этом, естественно, с каждым десятилетием уровень кривых повышается в связи с хорошо известным ростом АД с возрастом (в пределах нормотонии, а также увеличением процента лиц с артериальной гипертонией и снижением числа лиц с гипотонией).
Нет существенных различий здесь в форме суточных кривых АД и по временам года, но зимой уровень их выше (рис. 4.11).
Насколько приведенные данные о динамике АД при бодрствовании – работе в разные часы суток корреспондируют с данными у людей, ведущих нормальный образ жизни, то есть бодрствующих днем и спящих ночью (последнее рассматривалось выше)?
При работах с ночными сменами во время бодрствования ночью остается циркадное снижение АД в типичные для этого часы (по направлению такое, как если бы человек спал), но снижение это небольшое (данные по всей «смешанной» когорте). Если перенести терминологию с индивидуальной оценки на групповую кривую, то она для общей когорты соответствует non-dipper. [По САД усредненная кривая расценивается как выраженная non-dipper (СНСАД 2,0 %), по ДАД также non-dipper, но почти на грани с night-peaker (СНСАД 0,4 %). Для СПАД «чистой» подгруппы нормотоников соответственно 2,4 % и 0,1 %, то есть здесь та же оценка.]
Рис. 4.8. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время в «чистой» подгруппе «нормотоников», работающих с ночными сменами. (Метод многоразового предсменного измерения АД; n – 250 чел., число измерений АД – 22 796)
Рис. 4.9. Распределение усредненных уровней ЧСС по часам суток в рабочее время в общей когорте лиц, работающих с ночными сменами. (Метод многоразового предсменного измерения ЧСС; n – 30 566 чел., число измерений ЧСС – 497 122)
