Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии
Еще раз необходимо напомнить, что транзиторные синдромы будут транзиторными только в случаях их кратковременности. Действительно, оклики, иллюзии, психосенсорные расстройства в гипногагических состояниях, по-видимому, не снизят уровень личности; с другой стороны кратковременные экзогенно органические реакции встречаются на порядок чаще, чем длительные. В качестве примера можно привести обморок и кому. Первый, достаточно повседневное явление в практике врача, второе (кома) — редкое явление и, несомненно, ургентно. Всё это позволяет острые экзогенно-органические реакции преимущественно относить к транзиторным синдромам.
Наконец, хочется обратить внимание на то, что все экзогенно органические реакции сопровождаются расстройством мышления, памяти, эмоций и вездесущей астенией. Это позволяет говорить о наличии признаков острого слабоумия.
Таким образом, подытоживая описания церебрально-органических синдромов, можно построить следующую дидактическую схему: сквозной синдром — хроническая деменция; этапные синдромы — подострая деменция; транзиторные синдромы — острая деменция.
Эндогенно-функциональный регистр
Снижение уровня личности при эндогенно-функциональных заболеваниях
Систематизация и описание признаков эндогенно-функционального регистра являются, по нашему мнению, наиболее трудной задачей. В полной мере это относится и к осевому синдрому. Во-первых, этот сквозной синдром имеет несколько названий — синонимов: атактический дискордантный и, наконец, самый неудачный дисфренический тип снижения уровня личности, Как это часто случается в психиатрии, именно самый неудачный и привился. Во-вторых, признаков дисфрении достаточно много, но не всегда удается наблюдать последовательное их развитие. Нам известны её начальные проявления, и в случае законченного развития — её финал. Есть формы шизофрении, где не удается наблюдать проявление всех признаков. Иногда отдельные признаки имеют место задолго до манифестации психоза. Как бы то ни было, мы попытаемся описать все признаки, большинство из которых обязательны, но сами по себе ещё недостаточны. Необходима совокупность симптомокомплексов, на основании которых без сомнения можно говорить о заболевании шизофренией. Как правило, это заболевание приводит в большей или меньшей степени к снижению уровня личности или формированию дефекта личности, которые ранее рассматривали как слабоумие. Но эндогенное «слабоумие» весьма своеобразно: не нарушается память, не гибнет интеллект. Вот почему «слабоумие» взято в кавычки, хотя этим термином впервые воспользовался Э. Крепелин — отец нозологического направления в психиатрии.
Многие задаются вопросом — почему столь тяжелое и часто трагически заканчивающееся заболевание называется «функциональным»? Частично мы ответили на этот вопрос — не страдает интеллект и память. С другой стороны известны случаи предсмертного выздоровления или исчезновения всей болезненной симптоматики под влиянием определенного психологического стресса. В известной монографии «Старые и новые проблемы психиатрии» В. А. Гиляровский описывает пациентов, приходивших к нему после бомбежек Москвы в ВОВ, у которых «исчезали голоса», «прояснялось сознание». Все это указывает на функциональный характер заболевания. Тем более что сколь-нибудь убедительных данных, указывающих на морфологические изменения мозга до настоящего времени не выявлено. По-видимому, болезнь развивается на субклеточном уровне. Решение этой проблемы, наверное, — первоочередная задача молодых энергичных психиатров.
Попытаемся описать признаки снижения уровня личности при шизофрении. Наиболее важные из них — собственно дереализационные и деперсонализационные опишем в последнюю очередь.
Начнем описание сквозного синдрома со снижения энергетического потенциала (по Конраду). Термин — образен, т. к. мы не можем «взвесить», определить количественно энергетический потенциал пациента до заболевания и в его финале. Конечно же, наиболее информативны заявления лиц с высоким интеллектом. Такие больные отмечают, что у них появилась не свойственная им ранее лень (уровень лени), которая приводит ко все более пассивному существованию в среде. «Лень» носит своеобразный характер, в первую очередь она распространяется на умственный труд, в то время как физические нагрузки могут даже ненадолго активизировать интеллект больного. В связи, с чем этот признак часто называют псевдоастенией. Лёгкая лень, которая постепенно усиливается, в конечном итоге может привести к абулии — полному обезволиванию личности вплоть до того, что пациенты перестают следить за своим внешним видом и даже утрачивают желание соблюдать элементарные санитарно-гигиенические требования.
К сожалению, мы далеко не всегда имеем дело с высоким интеллектом у пациентов. Больные начинают жаловаться на быструю утомляемость, плохую память. Если они пытаются преодолеть эти ощущения, появляются раздражительность, нарушение сна, ухудшается активное внимание. Если заболевают молодые люди — у них резко ухудшается успеваемость.
Выслушав подобные жалобы, врач прежде всего предполагает переутомление и рекомендует академический отпуск. Однако и после отдыха пациенты по-прежнему обнаруживают невозможность продолжения обучения. Только тогда у психиатра возникает мысль о проверке — насколько быстро истощается больной и есть ли послабление памяти. К сожалению, подобные ошибки не редки, скорее являются правилом. Для выявления этого признака очень важны объективные сведения, полученные от родных, близких, друзей, они позволяют выявить усиливающуюся интеллектуальную пассивность у пациентов. Одни бесцельно лежат на диване, другие бродяжничают (гуляют), третьи — вместо усвоения необходимого учебного материала, читают детективы, любовные романы или смотрят все подряд телевизионные передачи. Впрочем, возможен вариант внезапного и мало мотивированного интереса к изучению религиозной, философской или иной литературы, не имеющей никакого отношения к приобретению необходимых знаний и навыков. При попытке выяснить, что же пациент усвоил из изучаемого материала, очевидна поверхностность и бесполезность для больного этого занятия. Надо отметить, что этот признак важен, значим, но далеко не достаточен. При некоторых формах шизофрении его вообще очень трудно выявить до тех пор, пока не разовьётся дефектное состояние — абулия. В других случаях и абулия внешне не проявляется.
Следующим признаком необходимо назвать остановку онтогенетического развития личности. С этим симптомокомплексом мы уже сталкивались в рамках психоорганического синдрома. При шизофрении он качественно иной. Замедление, а затем и остановка онтогенетического развития личности в рамках снижения уровня личности при эндогенно-функциональных заболеваниях в первую очередь затрагивает профессиональную сферу деятельности пациентов. Этот признак как бы естественно вытекает из предыдущего (падения энергетического потенциала). Пациенты перестают совершенствоваться в профессии, постепенно она становится им не интересна, больные перестают понимать и воспринимать новую профессиональную информацию. В некоторых случаях это явление приводит к диссидентству, появляется иная направленность интересов. Чаще это увлечение религиозной, философской или психологической литературой. Иногда резко меняется направленность в сфере прежней профессиональной деятельности. Вместо создания качественного литературного произведения человек пишет о «Голубом сале», вместо написания качественной живописной картины производится «Черный квадрат». Необходимо заметить, что диссидентская деятельность больных всегда контрпродуктивна. Действительно, зададимся вопросом — чему учит человека «Черный квадрат»? Мы же знаем, что живопись, как и всякое искусство, должна учить зрителя прекрасному и вечному. Чему учит «Голубое сало» — поеданию экскрементов, бесплодному мудрствованию! Нужны ли эти извращения нормальному человеку?!
В последнюю очередь исчезает способность приобретать новые для личности морально-этические и культурные знания и навыки. Больные перестают в полной мере сострадать окружающим, читать качественную художественную литературу, смотреть интересные телепередачи, посещать театры, и выставки.
Этот признак, как и предыдущий, очень важен, но недостаточен, ибо возможно, например, разочарование в профессии по психологическим или социальным причинам. Обратите внимание как много ученых в наше время оставили прежнюю профессию и занялись коммерцией. Правда, нередко в этой области деятельности они оказались несостоятельными (исключая Б. Березовского и ему подобных).
Следующим признаком можно назвать нарушение социальных контактов. Это чрезвычайно важный признак, что заставляет указать на него особо.
