Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Рис. 14.27. Обкалывание наиболее дистальной триггерной точки (ТТ1) в правой латеральной широкой мышце бедра. Пунктирная линия вокруг надколенника подчеркивает тот факт, что надколенник нужно сместить книзу, чтобы открыть триггерную точку. Напряжение нижней части мышцы, обусловленное триггерной точкой, приводит к блокаде надколенника в верхних отделах колена и таким образом вызывает болезненное ограничение сгибания и разгибания в коленном суставе. Средним пальцем пальпирующей руки врач смещает надколенник книзу и прижимает уплотненный пучок мышечных волокон, а другой рукой проводит обкалывание.

Эффективным обкалывание ТТ в латеральной широкой мышце бедра может быть лишь при точной идентификации и инактивации множественных ТТ (см. рис. 14.26). Болезненные ТТ выявляют при глубокой пальпации у бедренной кости. Для достижения глубоких областей ТТ3, ТТ4 и ТТ5 (см. рис. 14.4) при обычной комплекции больного требуется игла длиной 63 мм. Для того чтобы достичь области TT3 (см. рис. 14.4), расположенной у задней поверхности бедренной кости, часто приходится отводить в сторону двуглавую мышцу бедра. Для того чтобы игла оставалась в латеральной широкой мышце, а не попадала в прилежащую мышцу — сгибатель голени, ее нужно направлять несколько кпереди. При попадании иглы в ТТ по задней поверхности колена возникает отраженная боль. В этой области местонахождение иглы можно контролировать пальцем.

Выявление всех ТТ в латеральной широкой мышце бедра и их инактивация представляют собой длительный и утомительный процесс, однако это бывает необходимо в тех случаях, когда другие методы лечения не эффективны.

Скрытую область ТТ, можно обнаружить, лишь сместив надколенник как можно дальше вниз, пальпируя уплотненный пучок мышечных волокон с болезненной ТТ сразу же над латеральным краем надколенника. Для обкалывания нужна достаточно короткая игла длиной 25 мм. Обкалывание в области ТТ, проводят в соответствии с описаниями и иллюстрациями, представленными на рис. 14.27. Во время обкалывания следует сместить надколенник в дистальном направлении, чтобы открыть доступ к ТТ. Если эти ТТ вызывали ограничение движений в коленном суставе, то сразу же после инактивации восстановится полный объем движений в суставе, что выглядит очень убедительно как для больного, так и для врача.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 14.28–14.31)

Подкашивание ноги в коленном суставе, вызываемое ТТ в медиальной (или, возможно, в латеральной) широкой мышце бедра, представляет особую угрозу для пожилых людей. Устранение таких ТТ способствует предотвращению падения, что имеет особенное значение у ряда больных, склонных к падениям.

Корригирующие положения и действия (см. рис. 14.28)

Рис. 14.28. Подъем тяжести с пола, щадящий обе четырехглавые мышцы бедра:

а — касание пола одной рукой, другой рукой опираясь о колено;

б — подъем с упором руки о колено;

в — выпрямление туловища с прямыми коленями и разгрузкой четырехглавых мышц. Затем подтягивают ногу, расположенную сзади. Упор рукой о колено снимает часть нагрузки также с длинных околопозвоночных мышц.

В основе лежат два принципа: предотвратить укорочение и/или не допустить длительной обездвиженности четырехглавой мышцы бедра.

Избежание перегрузок

Больные с активными ТТ в любой части четырехглавой мышцы бедра должны научиться поднимать тяжести таким образом, чтобы оберегать четырехглавую мышцу (а также околопозвоночные мышцы) от перегрузки. Этот альтернативный способ описан и проиллюстрирован на рис. 14.28. Способ позволяет избежать резкого изгиба назад, который затрудняется или вообще становится невозможным при наличии активных ТТ в камбаловидной мышце, препятствующих растягиванию мышцы.

Следует запретить больным приседать и делать глубокие наклоны со сгибанием в коленных суставах. Эти движения могут вызвать резкую перегрузку четырехглавой мышцы при попытке выпрямиться без помощи рук. Когда человек сидит на корточках, четырехглавая мышца находится не в лучшем с точки зрения биомеханики положении. (Это положение также является неблагоприятным для связок колена.) Неполное приседание или сгибание в коленях является относительно безопасным, если бедро не опускается ниже горизонтальной линии (параллельно полу).

Пока четырехглавая мышца не восстановилась полностью после миофасциального болевого синдрома, пациенту следует щадить эту мышцу при вставании с кресла. Чтобы добиться этого, следует одной рукой опираться о подлокотник, а другой — о дистальную часть бедра. При отсутствии подлокотников больной опирается обеими руками о бедра.

Избежание длительной обездвиженности

В положении сидя следует избегать резкого сгибания в тазобедренных и разгибания в коленных суставах. Такая поза может отмечаться при вождении автомобилей некоторых марок. Для устранения этих проблем можно использовать специальные устройства для поддержки спины или поднимать заднюю часть сиденья при помощи подкладки. Автоматический круиз-контроль способствует смене положения и расслаблению правой стопы, располагающейся в течение длительного времени на педали та при дальних поездках. Во время каждой такой поездки нужно каждый час делать остановки и разминать мышцы.

Длительное обездвиживание четырехглавой мышцы происходит, когда больной привыкает подолгу сидеть, подложив одну ногу под ягодицу. Такой позы следует избегать, так как она приводит к активации ТТ.

Больные с ТТ в четырехглавой мышце бедра должны избегать длительного пребывания на тахте в положении сидя с выпрямленными ногами и спиной. В такой позе все четыре головки мышцы находятся в резко сокращенном состоянии, что вызывает активацию всех имеющихся ТТ.

Избежать длительного пребывания в положении сидя, согнувшись, можно, если использовать кресло-качалку, при этом происходят движения, в том числе в тазобедренных и коленных суставах. Раскачивание мобилизует все головки четырехглавой мышцы.

Чтобы предотвратить укорочение мышцы во время ночного сна, необходимо избегать резкого сгибания в тазобедренном суставе (прямая мышца бедра) и полного разгибания в коленном суставе (широкие мышцы). Если больной с ТТ в медиальной широкой мышце бедра спит ночью на противоположном пораженному боку, подушечка, положенная под колени, позволит снизить давление на зоны отраженных болей в области колена и на саму мышцу. Больные с ТТ в латеральной широкой мышце бедра не должны спать на пораженной стороне, так как возникающее давление может быть достаточным для раздражения ТТ, но не для их инактивации.

При наличии ТТ в медиальной широкой мышце бедра важно научить больных не становиться на колени, когда они ухаживают за детьми, моют или красят пол, работают в саду и т. д. Пере грузка, вызываемая при длительном стоянии на коленях, является мощным фактором, обусловливающим длительное существование ТТ в медиальной широкой мышце бедра. Эти больные должны садиться на низкую скамеечку или ящик вместо того, чтобы вставать на колени.

Коррекция структурных нагрузок

Необходимо исправлять избыточную пронацию стопы. Больные с ТТ в медиальной широкой мышце бедра