Лев Шильников - Глазные болезни: конспект лекций
Клиническая картина. Инкубационный период составляет семь—четырнадцать дней. Начало заболевания острое, но у многих больных оно развивается исподволь, течение инфекции хроническое. Поражаются обычно оба глаза. Возможно начало болезни без каких-либо ощущений. Иногда появляются незначительное слизисто-гнойное отделяемое, ощущение инородного тела и чувство жжения в глазах. При остром начале болезни наблюдаются симптомы острого конъюнктивита (отмечаются краснота кожи век, светобоязнь, обильное слизисто-гнойное отделяемое, конъюнктива отечна и гиперемирована).
Различают четыре стадии в течении трахоматозного процесса: 1) развитие фолликулярной реакции, лимфоидной подконъюнк-тивальной инфильтрации, лимбита (воспаления лимба) и паннуса роговицы;
2) появление рубцов, замещающих фолликулы;
3) преобладание рубцевания конъюнктивы и роговицы;
4) завершающееся рубцевание, охватывающее конъюнктиву, роговицу, хрящи век.
В зависимости от преобладания тех или иных патологических элементов в активном периоде (первая—третья стадии) трахомы выделяют четыре формы заболевания:
1) фолликулярную, при которой наблюдаются преимущественно фолликулы;
2) папиллярную с преобладанием сосочковых разрастаний;
3) смешанную, когда обнаруживают и фолликулы, и сосочко-вые разрастания;
4) инфильтративную, характеризующуюся преимущественной инфильтрацией конъюнктивы и хряща век. Клиническая картина трахомы при заражении в раннем детском возрасте похожа на бленнорею новорожденных. Повторные обострения у этих больных вызывают развитие характерных для трахомы рубцовых изменений роговицы.
К наиболее тяжелому осложнению трахомы относится трахоматозная язва роговицы, возникновению которой содействует вторичная бактериальная инфекция. Кроме того, к осложнениям трахомы относятся острые и хронические конъюнктивиты, прогрессировавшие вследствие присоединения бактериальной или вирусной инфекции. При трахоме часто наблюдаются заболевания слезных канальцев, вызываемые возбудителем трахомы в сочетании с вторичной инфекцией.
Последствия трахомы обусловлены процессом рубцевания, что приводит к появлению сращений между конъюнктивой века и глазного яблока. При этом конъюнктивальные своды укорачиваются или исчезают совсем. Изменения в хряще верхнего века при трахоме приводят к завороту века, неправильному росту ресниц. Как следствие трахомы развивается опущение верхнего века (птоз), придающее лицу своеобразное сонное выражение. В исходе рубцовых изменений слезной железы уменьшается слезоотделение, наступает высыхание конъюнктивы и роговицы – ксероз. Выраженное рубцевание конъюнктивы в сочетании с трихиазом (неправильным ростом ресниц) и заворотом век приводит к снижению зрения, а рубцевание и помутнение роговицы – к частичной или полной потере зрения.
Диагностика. Диагноз трахомы устанавливают при выявлении не менее двух из четырех кардинальных признаков заболевания, таких как фолликулы на конъюнктиве верхнего века, фолликулы в области верхнего лимба или их последствия (ямки), типичные рубцы конъюнктивы, паннус, более выраженный в верхней части лимба. В эпидемических очагах трахомы для диагноза достаточно одного из этих симптомов. Подтверждают диагноз цитологическим методом (выявлением в клетках эпителия цито-плазматических включений возбудителя – телец Провачека– Хальберштедтера), обнаружением антигенов хламидий иммуно-флюоресцентными методами в эпителиальных клетках соскобов с конъюнктивы, выделением хламидий из конъюнктивы методом культивирования в желчном мешке куриных эмбрионов или в культуре тканей, определением специфических антител в сыворотке крови.
Преимущественно вялое течение воспаления слизистой оболочки, сопровождаемое диффузной инфильтрацией подслизистой ткани, наличием сосочков, фолликулов и белесоватых рубцов, припухлостью в области лимба, инфильтрацией и новообразованием сосудов в роговице, идущих в основном сверху вниз (паннус), указывают прежде всего на трахоматозный кератоконъюнк-тивит (трахому).
В условиях массового обследования в трахоматозных очагах при наличии малозаметных и нетипичных фолликулов, незначительных и нехарактерных изменений в роговице, отрицательных результатов лабораторных исследований ставят такой диагноз, как подозрение на трахому. При легкой гиперемии конъюнктивы век и незначительной ее инфильтрации, отсутствии фолликулов и сомнительных изменениях в роговице, но при наличии включений в соскобе с конъюнктивы говорят о претрахоме.
Если больные периодически жалуются на ощущение инородного тела, жар в глазах, если наблюдается отделяемое, конъюнктива гиперемирована и резко инфильтрирована, а вокруг сосудов видны сосочки (папиллярная форма) и фолликулы (фолликулярная форма), количество и размер которых разнообразны, то это трахома первой стадии, или начальная прогрессивная фаза болезни.
Все изменения, как правило, развиваются сначала в области нижней переходной складки, так как там больше аденоидной ткани, но легче выявляются на конъюнктиве верхнего века, в области верхней переходной складки. Раньше всего фолликулы обнаруживаются в полулунной складке и на слезном мясце. Возможно наличие на инфильтрированной конъюнктиве как фолликулов (у детей), так и сосочков (смешанная форма).
Если воспаление и инфильтрация конъюнктивы и аденоидной ткани сочетаются с перерождением, распадом фолликулов и их замещением соединительной тканью (рубцеванием), что выявляется только с помощью комбинированного метода осмотра или в свете щелевой лампы (точки и белые полоски в переходных складках и на конъюнктиве хряща верхнего века), и виден не очень резко выраженный птоз, развившийся вследствие распространения инфильтрации и рубцевания в области сухожилия леватора и мышцы Мюллера, то есть основания характеризовать этот процесс как выраженную регрессивную (вторую) стадию трахомы.
Для третьей стадии болезни характерны небольшое воспаление в виде нежной инфильтрации, наличие единичных фолликулов и большое количество белых рубцов в конъюнктиве.
Четвертая стадия трахомы, или стадия клинического выздоровления, характеризуется наличием рубцовых изменений в слизистой оболочке век и глаза без признаков воспаления.
Уже в первой стадии трахомы в роговице могут быть обнаружены проявления паннуса – лимбит. Лимб отечный и мутный, его сосуды полнокровны и расширены, вокруг сосудов наблюдаются мелкие серые и студенистые фолликулы.
Во второй и третьей стадиях болезни в роговице на границе с верхним лимбом видны поверхностные инфильтраты, которые, сливаясь, образуют диффузное помутнение роговицы. Эти помутнения пронизаны поверхностными конъюнктивальными сосудами, анастомозирующими между собой.
В зависимости от количества конъюнктивальных сосудов, проросших в роговицу, можно различать несколько видов паннуса: микропаннус (тонкий) – сосудов мало, инфильтрация роговицы нежная; сосудистый – большое количество сосудов прорастает в помутневшую часть роговицы; мясистый (саркоидозный) – значительная инфильтрация и васкуляризация роговицы.
Осложнения. Частыми последствиями трахомы являются заворот век и неправильный рост ресниц – трихиаз, вследствие чего механически раздражаются и травмируются роговица и конъюнктива. Возможен задний симблефарон – сращение конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока.
Тяжелым последствием трахомы, развивающимся вследствие выраженного рубцевания конъюнктивы и приводящим к гибели железистого аппарата, закрытию протоков слезных желез и их гибели, является ксероз – высыхание слизистой оболочки и роговицы. Эти изменения могут быть обнаружены и в третьей стадии трахомы.
Четвертая стадия трахомы подразделяется на четыре группы в зависимости от степени снижения остроты зрения:
1) нулевая группа – без ослабления зрения;
2) первая группа – понижение зрения до 0,8;
3) вторая группа – понижение зрения до 0,4;
4) третья группа – снижение зрения ниже 0,4.
Лечение и профилактика. Местно применяют 1 %-ные мази или растворы тетрациклина, эритромицина, олететрина, 10 %-ные растворы сульфапиридазина натрия, 5 %-ные мази или 30–50 %-ные растворы этазола 3–6 раз в день. При необходимости спустя од-ну-две недели от начала лечения производится экспрессия фолликулов. В случае тяжелого течения трахомы рекомендуется применение тетрациклина, олететрина, этазола, сульфапиридазина, а также показаны витаминотерапия и устранение аллергических проявлений. В комплексной терапии используют интерферон и индукторы интерферона, иммуномодуляторы. В стадии исходов и последствий проводят хирургическое лечение (корригирующее и пластическое). Своевременное и систематическое применение антибиотиков и сульфаниламидов дает возможность добиться излечения и предупредить осложнения.
