Ольга Власова - Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика
Основной особенностью организации проживания в Бельмонте было то, что сам процесс лечения, т. е. взаимодействия пациента с врачом, не был центральным и единственным пространством жизни. Джонс считал, что пациент должен стать частью сообщества и жить в нем полноценной жизнью, это, по его мнению, и должно было запустить процесс выздоровления, а также адаптации к большому обществу. Поэтому лечение, конечно, не утрачивало своего приоритета, а становилось одной из сфер, все из которых были равно терапевтическими. Надо признать, что здесь Джонс заложил традицию: подобное смещение акцентов станет основной особенностью терапевтических сообществ.
Для реализации своей цели Джонс располагал многочисленным персоналом, насчитывающим около 30 сотрудников. Кроме психиатров и медсестер были психологи, социальные работники, преподаватели мастерских и проч. Одной из своеобразных, но важных должностей была должность менеджера по трудоустройству, в задачи которого входило возвращение обитателей к трудовой деятельности. Медсестрам платили немного, и Джонс был вынужден нанимать на эти деньги молодых иностранок. Чтобы адекватнее обозначить их важную роль в сообществе, Джонс даже отказался от традиционного наименования этой профессии и предпочитал называть их социальными терапевтами. Наделение властью медсестер выражало убежденность Джонса в том, что ответственность за лечение должна распределяться между всеми членами сообщества. Процесс адаптации и выздоровления не должен был направляться одним лишь врачом-психиатром. Еще в Милл-хилле он получил подтверждение своей идее о том, что более эффективной является групповая работа, эту идею он развивал и здесь.
Основным инструментом групповой работы в Бельмонте были групповые встречи, встречи сообщества[73]. Они делились на несколько типов и охватывали все пространства жизни сообщества и возможные проблемы. Самыми частыми и важными были ежедневные встречи в 8.30 утра, их посещали все пациенты и весь штат. Здесь обсуждались проблемы поведения пациентов, и группа пыталась помочь исправить совершенные ошибки. После 9.00 по будням проводились дискуссии по насущным социальным вопросам – вопросам семьи и брака, воспитания детей и проч. Иногда читались лекции, и лектором мог быть либо кто-то из персонала – социальный работник, психолог или психиатр – либо кто-то из гостей. Так, Джонс стал устраивать лекции приглашенных специалистов, став у истоков еще одной традиции терапевтических сообществ, которая в середине 1960-х годов позволит Лэйнгу превратить свой Кингсли-холл в центр контркультуры.
Еженедельно пациенты вместе с медсестрой и двумя социальными работниками обсуждали функционирование и проблемы отделения, принимая участие в решении многих организационных вопросов. Несмотря на то что в отделении продвигалась идея активного участия пациентов в решении проблем, персонал все-таки имел собственные консилиумы, проходившие ежедневно в первой половине дня, где обсуждались как проблемы и результаты, озвученные на других встречах, так и групповые процессы отделения в целом. Персонал мог обмениваться мнениями и во время ланча, помогая друг другу в профессиональных вопросах, пациенты могли посещать сеансы семейной терапии, уроки танцев и проч.
Если инструментом групповой терапевтической работы были встречи сообщества, то трудовая адаптация продвигалась многочисленными, организованными при отделении мастерскими. Пациенты могли трудиться в них до и после обеда по паре часов: заниматься ручным трудом, рисовать, шить и проч. Джонс считал, что труд должен быть встроен в жизнь сообщества, а не проходить за его пределами, поскольку сообщество воспроизводит модель большого общества. Более того, труд был терапевтическим инструментом, способным изменить поведение пациента. «Сам труд имеет второстепенное значение. Наш основной интерес направлен на поведение пациентов в рабочей обстановке»[74], – признавался Джонс.
Контингент больных начал постепенно меняться: через некоторое время в Бельмонт стали попадать лица с многообразными личностными расстройствами, при этом не обязательно нетрудоспособные. И уже в последние годы своего функционирования Бельмонт стал принимать и больных психозами. Джонс начал интересоваться возможностями перенесения своих методов на психотиков.
Разумеется, в Бельмонте далеко не все шло гладко. Постоянно возникали конфликты со второй частью больницы, на базе которой было учреждено отделение. Она придерживалась более традиционных методов, и персонал был обеспокоен слишком распущенными соседями. С подачи сотрудников этой части больницы сообщество Джонса прозвали «Макс и его гангстеры». Местные жители также не были в восторге от такого соседства. Пиком конфликта стало вмешательство Англиканской церкви, которая была обеспокоена моральным духом общины. Несмотря на все эти мелкие и крупные неприятности, в целом работа была успешной, и сам Джонс впоследствии вспоминал: «Все это было началом того, что позже стали называть движением терапевтических сообществ»[75].
После некоторого периода работы во Всемирной организации здравоохранения Максвелл Джонс в своем деле практических терапевтических проектов двигается дальше. В 1962 г. он становится главным врачом психиатрической больницы Динглтона в шотландском Мелроузе, городке к югу от Эдинбурга, и этот опыт стал его первым опытом заведования больницей.
Больница Динглтона функционировала в традиционном ключе и имела достаточно жесткие устои: она была строго иерархизирована и использовала общепринятые методы лечения. Больница была рассчитана на 400 койко-мест. Штат насчитывал 90 сотрудников: пять психиатров, один социальный работник и 84 медсестры, но это была не совсем обычная больница. В 1949 г., когда ею руководил Джордж Белл, она стала одним из первых психиатрических стационаров, в котором была развита практика открытых дверей. Поэтому, несмотря на жесткие устои и строгую иерархию, больница имела опыт реформирования и была благодатным материалом для того, что в ее стенах собирался сделать Джонс.
Этот проект отличался от всех остальных его проектов. Если раньше он стремился организовать пациентов и усилить их активность, то теперь это предполагалось как само собой разумеющееся. По прошествии определенного времени больница Динглтона стала терапевтическим сообществом в классическом смысле этого слова: были преодолены ролевые стереотипы, пациенты участвовали в своем лечении и принимали активную роль в решении проблем своих товарищей, проводились многочисленные групповые встречи и семинары. Словом, в этом отношении Джонс повторил здесь все то, что уже профессионально делал. Поэтому в этом проекте акцент был сделан на институциональную структуру больницы, которая, по его мысли, должна была быть приспособлена к целям терапевтического сообщества. Позднее он вспоминал: «Я служил там с 1962 по 1969 г. и смог убедиться, что традиционная деспотичная психиатрическая больница может стать открытой системой, поддерживаемой сверху»[76].
Первым преобразованием на этом пути становится учреждение Руководящего комитета сотрудников – управляющего органа больницы. Комитет включал 12 человек – медсестер, врачей, социального работника и секретарей, и в его функции вменялось принятие всех важных решений, касающихся организации работы больницы. Джонс был убежден, что в терапевтическом сообществе все решения должны выноситься коллегиальным путем, и хотя это ставило в зависимость от мнения коллектива и его самого, он считал, что это единственно возможная модель управления терапевтическим сообществом. Параллельно были организованы встречи сестер, на которых функционирование больницы и организационные вопросы обсуждали медсестры. Так, Джонс обеспечил участие всего штата в процессе управления.
На основании этих нововведений Джонс хотел внедрить принцип множественного лидерства, поскольку считал, что децентрация идет на пользу сообществу. «Чтобы быть эффективным, – писал он, – терапевтическое сообщество нуждается в нескольких лидерах, которые хорошо обучены групповой работе и имеют педагогические склонности, а также могут заменить формального лидера, когда он отсутствует или же вовлечен в эмоциональное взаимодействие или конфликт с другим членом группы»[77].
В рамках этого проекта было достигнуто и еще несколько новшеств. В частности, была организована первая группа экс-пациентов, а также общежитие для восьми пациентов-мужчин, работавших за пределами больницы. Взаимодействию с обществом за пределами больницы в этом проекте Джонс уделял большее внимание, чем во всех остальных. С этой целью была собрана специальная команда персонала из психиатра, медсестры и социального работника, задачей которых была организация взаимодействия пациентов и больницы с обществом в целом.
