М. Дроздова - Эндокринология: конспект лекций
Одновременно происходит деполяризация клеточной мембраны, что вызывает открытие кальциевых каналов. Кальций начинает поступать внутрь клетки, что вызывает ее дегрануляцию и выброс инсулина в кровоток.
В отсутствие патологии секреция инсулина происходит двухфазно. При адекватной терапии препаратами сульфоанилмочевины чувствительность b-клеток к повышению уровня глюкозы увеличивается.
При этом выработка инсулина будет приближаться к физиологической. В случае назначения чрезмерно больших доз препаратов при отсутствии показаний, а также хронические нарушения диеты приводят к постоянной гиперстимуляции β-клеток, что, в свою очередь, вызывает увеличение резистентности тканей к инсулину, развитию гиперинсулинемии и гипергликемии. Гипергликемия может стать постоянной.
Происходящая при этом постоянная гиперстимуляция β-клеток при приеме больших доз препаратов сульфанилмочевины вызывает истощение этих клеток, что приводит к жизненной необходимости инъекций инсулина.
Назначение препаратов сульфанилмочевины является необходимым при наличии у больного сахарного диабета II типа в сочетании с нормальной массой тела, присутствием больших значений гликемии натощак, а также уменьшением количества С-пептида в крови.
Если у пациента отмечают появление ацетонурии, прогрессирующее снижение массы тела, минимальное количество С-пептида в крови и отсутствие его повышения после приема пищи или после проведения теста с глюкагоном, считается, что β-клетки истощены.
В данном случае прибегают к назначению инсулинотерапии. Снижение массы тела на фоне приема препаратов сульфанилмочевины может приводить к увеличению чувствительности тканей организма к инсулину и развитию состояния гипогликемии.
Препараты сульфанилмочевины делятся на препараты первой и второй генераций. Препараты первой генерации в данное время практически не используются.
Применяются в основном препараты второй генерации, которые вызывают меньше побочных эффектов. Побочные эффекты от приема препаратов сульфанилмочевины являются весьма разнообразными.
Может возникать состояние гипогликемии, что имеет место при приеме недостаточного количества пищи, наличии у больного почечной недостаточности, кумуляции препарата, при приеме препаратов длительного действия, а также на фоне общего снижения массы тела.
Возможны побочные эффекты со стороны крови, такие как: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Эти осложнения встречаются в очень редких случаях. Возможно появление аллергических реакций. В виде редкого варианта аллергии может отмечаться развитие холестатической желтухи.
Глибенкломид. Данный препарат применяется наиболее часто. Эффект появляется спустя 40 мин после его приема, достигая своего максимума спустя 2 ч. Эффект продолжается на протяжении 10–12 ч.
Препарат полностью метаболизируется в печени и на 50 % выводится с мочой, другие 50 % выводятся с желчью. Лечение начинается с назначения 2,5 мг глибенкломида за 30 мин до еды. Если эффект отсутствует в течение нескольких дней, то дозу препарата постепенно повышают.
В случае отсутствия эффекта после однократного приема 5 мг глибенкломида, необходимо принимать препарат в дозе 2,5 мг за 30 мин до ужина. Если дозировка препарата составляет более 15 мг, то дальнейшее увеличение дозы к усилению эффекта не приводит.
Гликлазид. Начинает действовать спустя 30 мин после приема. Пик эффективности наблюдается спустя 2–3 ч. Продолжительность действия составляет 12 ч.
Препарат полностью метаболизируется в печени. Выводится при помощи почек. В начале лечения суточная доза составляет 40–80 мг.
Максимально возможная доза составляет 320 мг. Суточная доза препарата делится на 2 приема. Гликлазид обладает сахароснижающими свойствами, а также положительно влияет на микроциркуляцию, гомеостаз и улучшает реологические свойства крови.
Глипизид начинает действовать спустя 10–30 мин, пик эффективности наблюдается через 1,5 ч. Эффект продолжается 8 – 10 ч. Препарат полностью метаболизируется печенью, выводится через почки.
Вероятность развития состояния гипогликемии является минимальной. Начальная доза препарата составляет 2,5–5 мг, а максимальная суточная не должна превышать 20 мг. Суточная доза делится на 2–4 приема.
Гликвидон. Данный препарат можно назначать при наличии почечных заболеваний, так как он на 95 % выводится через кишечник.
Эффект развивается спустя 40 мин после приема препарата, достигая своего пика через 2 ч. Продолжительность действия составляет 6–8 ч. Минимальная доза препарата составляет 30 мг, максимальная 180 мг. Препарат принимается 2–3 раза в день в зависимости от дозы.
Глимепирид стимулирует β-клетки, увеличивая секрецию инсулина, а также снижает резистентность тканей к гормону. Препарат можно принимать 1 раз в день. Начальная доза обычно составляет 1 мг, максимальная суточная – 8 мг.
Несульфанилмочевинные секретагоги (глиниды) являются новой группой таблетированных сахаропонижающих препаратов.
Эти препараты стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой.
Существует ряд показаний к применению этих препаратов: впервые выявленный сахарный диабет II типа в сочетании с признаками недостаточной секреции эндогенного инсулина; наличие постпрандиальной гипергликемии; пожилой и старческий возраст; непереносимость других таблетированных сахаропонижающих препаратов. Наилучшие результаты терапии глинидами наблюдаются при сохранении небольшой секреции инсулина.
В некоторых случаях возможно применение с инсулином пролонгированного действия. Широко распространены репаглинид и натеглинид. Побочные эффекты аналогичны побочным эффектам при использовании препаратов сульфанилмочевины.
Бигуаниды. Из данной группы препаратов наиболее широко применяется метформин. Имеются несколько механизмов сахароснижающего действия препаратов. Метформин снижает интенсивность глюконеогенеза в печени, приводя к снижению образования глюкозы.
Под его влиянием повышается чувствительность тканей к инсулину. Кроме этого, препарат обладает неярко выраженным анорексигенным эффектом. Кроме этого, в кишечнике замедляется всасывание углеводов. При применении препарата отмечается снижение ЛПНП, а также общего холестерина в плазме крови.
Препарат снижает концентрацию фибриногена в крови и ускоряет тромболизис, т. е. обладает фибринолитическим эффектом. В основном метформин назначается при сахарном диабете II типа с ожирением или гиперлипидемией. Разовая доза препарата составляет 500 – 1000 мг, суточная – 2,5–3 г.
Кратность приема зависит от дозы и составляет 1–3 раза в сутки. В ночное время под влиянием препарата снижается образование глюкозы в печени.
Таким образом, наиболее целесообразно начинать лечение с приема препарата 1 раз в сутки в вечернее время для того, чтобы предотвратить развитие гипергликемии утром.
Препарат может применяться в виде монотерапии при соблюдении диеты или в сочетании с инсулином либо препаратами сульфанилмочевины.
Комбинированное лечение назначается в том случае, если монотерапия не приносит желаемого эффекта. Наиболее опасным осложнением применения бигуанидов является молочнокислый ацидоз.
Повышение уровня лактатов в крови связано с увеличением его образования в мышцах, а также с тем, что лактат является основным субстратом глюконеогенеза, который подавляется при терапии препаратами этой группы.
В случае проведения рентгенологического исследования с применением йодсодержащих веществ перед общей анестезией, а также в периоперационном периоде необходимо провести временную отмену метформина.
В некоторых случаях отмечается ряд побочных эффектов, таких как метеоризм, тошнота, диарея, неприятные ощущения в эпигастрии, снижение аппетита, а также металлический привкус во рту.
Диспепсические расстройства возникают в результате замедления всасывания глюкозы в кишечнике, что приводит к усилению процессов брожения.
Иногда развиваются аллергические реакции. Состояние гипогликемии развивается в крайне редких случаях, что связано с отсутствием повышения секреции инсулина под влиянием метформина.
Имеется ряд противопоказаний к применению метформина. К ним относятся состояние гипоксии, ацидоз, нарушение функции печени, почек, легких, сердечная недостаточность, старческий возраст.
Лечение метформином требует проведение контроля уровня гемоглобина 1 раз в 6 месяцев, уровня креатинина и трансаминаз в сыворотке крови 1 раз в год. При наличии возможности проводится контроль уровня лактата в крови 1 раз в 6 месяцев.
Экстренное исследование крови на содержание лактата проводится при появлении боли в мышцах. Нормальный уровень лактата составляет 1,3–3 ммоль/л.
Тиазолидиндионы, или сенситайзеры. Это новая группа таблетированных сахаропонижающих препаратов. Данные препараты устраняют резистентность тканей к инсулину, что является основной причиной сахарного диабета II типа.
