Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Очаги туберкулезной волчанки при локализации на слизистой оболочке рта или языка характеризует поверхностный мягкий, тестоватый инфильтрат с полициклическими очертаниями за счет сли­вающихся отдельных бугорков. При распаде бугорков образуются поверхностные язвы также с полициклическими очертаниями и лоскутообразными вялыми подрытыми краями, с обильным сероз­ным отделяемым. Очаги туберкулезной волчанки резко болезненны. Диагноз подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза в отделяемом язв, сосуществованием очагов туберкулеза в легких и положительными тестами Пирке и Манту в слабых разведениях.

В начальных стадиях развития гуммозного и склерозирующего глоссита наиболее сложна его дифференциация с лейкоплакиями и лейкокератозом. Последние, как известно, чаще возникают у муж­чин, злоупотребляющих алкоголем и курением. И преимущественно именно у них бывает сифилитический глоссит. Обычные лейкопла­кии характеризуются отсутствием плотноэластической консистен­ции в основании серовато-белых, часто перламутрово-опалесцирующих, бляшек, располагающихся на слизистой оболочке щек и языка. Вокруг них бывают воспалительные явления в виде участков ливидно-красного цвета, пастозной консистенции. Осложнением обычной лейкоплакии является лейкокератоз, который отличается гиперкератотическими участками, сухостью, трещинами, кровото­чивостью. Н. С. Ведров (1950), В. Я. Арутюнов (1972) описали у больных с третичным сифилисом сифилитические лейкоплакии на слизистой оболочке щек и языка. Дифференцировать специфичес­кие лейкоплакии от неспецифических весьма сложно, зачастую не­обходимо гистологическое исследование или пробное лечение (не­специфическая лейкоплакия не разрешается под влиянием проти-восифилитической терапии). На слизистой оболочке рта, языка и половых органов часто располагаются высыпания красного плоско­го лишая, что приходится учитывать при дифференциальном диаг­нозе сифилитических лейкоплакий. Правильной диагностике спо­собствует обнаружение высыпаний красного плоского лишая на коже. При их отсутствии обращают внимание на папоротникообразный рельеф и сетчатость элементов красного плоского лишая, образующихся за счет гипергранулеза, чего не бывает при сифилитических лейкоплакиях. Кроме того, проявления красного плоского лишая чаще возникают на слизистой оболочке щек, а сифилитические лейкоплакии – на языке.

В области зева гуммозно-бугорковые процессы чаще локализу­ются на слизистой оболочке мягкого неба или миндалин. Характер­но наличие трех стадий: эритематозно-инфильтративной, язвенной и рубцевания. Поначалу узловатые образования размером с гороши­ну могут существовать изолированно, затем формируются бугорко-вые некротизирующиеся или рубцующиеся сухим путем (без изъяз­вления) третичные сифилиды. Чаще встречается диффузная гум­мозная инфильтрация в виде участков насыщенного винно-красного цвета, выбухающих над уровнем здоровой слизистой оболочки и затрудняющих артикуляцию и глотание. Значительные функцио­нальные расстройства наступают при изъязвлении инфильтратов. Глубокие язвенные некротические участки проникают в область среднего уха, слуховой (евстахиевой) трубы, носовых ходов, глот­ки. Рубцевание язв приводит к образованию звездчатых тяжистых рубцов. Гуммы задней стенки глотки опасны для жизни, так как могут прорастать в мягкие ткани шеи, позвонки и крупные магис­тральные сосуды.

Третичные сифилиды костей и суставов.

Гиперергия к антигенным субстанциям бледной трепонемы осо­бенно активно проявляется в тканях, испытывающих статическое напряжение, поэтому третичные сифилиды нередко обнаружива­ются в костях. По типу поражения костные сифилиды подразделя­ют на гуммозные периоститы, оститы и остеомиелиты. Проникая с током крови в сосуды костной ткани, бледная трепонема еще на ранних этапах инфекции попадает в надкостницу. В связи с этим во вторичном периоде, как отмечалось выше, формируются специфи­ческие периоститы и остеопериоститы, которые подвергаются спон­танному разрешению под влиянием нарастания иммунитета. В тре­тичной стадии сифилиса ткани, сенсибилизированные антигеноактивными фракциями бледной трепонемы, отвечают инфильтративно-некротической реакцией на повторное проникновение даже не­большого числа бледных трепонем.

Формирование гуммозно-бугорковых сифилидов провоцируется разрешающим фактором в виде травмы, раздражения и длительных нагрузок, что особенно часто происходит с костными тканями и суставами. Периоститы, начавшись с внутренней поверхности над­костницы, где имеются концевые разветвления сосудов, прорастают в кость. Уплотнение плотноэластической консистенции, болез­ненное особенно в ночное время, определяется при пальпации на поверхности кости в виде выступающего округлого узла. На рентге­нограмме отчетливо видна оссификация периоста с инфильтратом новообразованной костной ткани. Оститы, манифестирующие солитарными гуммами или диффузной гуммозной инфильтрацией, так­же проявляются интенсивными ночными болями и уплотнением на поверхности кости размером с чечевицу или лесной орех при вовле­чении в процесс надкостницы. Разрешение гуммозного остита про­исходит по тем же возможным вариантам, как при локализации в дерме. Обычно гнойное расплавление инфильтрата приводит к обра­зованию язвенного дефекта со свойственным сифилитическому вос­палению уплотнением краев, наличием гуммозного стержня и рубцеванием звездчатыми тяжистыми рубцами, спаянными с под­лежащей костной тканью. Разрешение гуммозного остита без обра­зования язвы протекает более доброкачественно, так как не сопро­вождается крупными дефектами костной ткани. В этих случаях пре­обладает инфильтративный остеосклероз. Рубцевание с некротиза-цией костной ткани в виде «сухой сифилитической костоеды» вы­ражено умеренно, с небольшой потерей костного вещества. При тяжелом течении третичного сифилиса специфическое поражение распространяется в костный мозг с формированием остеомиелита. В этих случаях наблюдается диффузное уплотнение с резкими «гры­зущими» болями в области поврежденного участка кости. В дальней­шем образуется флюктуирующая поверхность, при вскрытии кото­рой обнажается гуммозная язва с инфильтративными валикообразными краями, гнойным отделяемым, содержащим костные секвес­тры. На рентгенограмме выявляется специфическое сочетание не­значительных участков остеонекроза и остеопороза с преобладани­ем гуммозно-очагового или диффузного остеосклероза.

Разрешение специфического остеомиелита происходит только после удаления гноя и костных секвестров и поэтому сопровожда­ется резкими деформациями, Рубцовыми «костоедами». Выражен­ные явления остеопороза приводят к спонтанным переломам. Наи­более частая локализация оститов, периоститов и остеомиелитов – длинные трубчатые кости, ребра, ключицы. Оститы и периоститы в сочетании или порознь наблюдаются и в костях черепа. Дифферен­циальная диагностика с туберкулезными заболеваниями костей ос­новывается на специфической особенности сифилитической инфек­ции локализоваться в диафизах с преобладанием явлений остеоск­лероза и образованием экзостозов и гиперостозов. При туберкулезных оститах, остеопериоститах и остеомиелитах преобладает экссудативный процесс с массивным разрушением костной ткани, мно­жественными секвестрами и явлениями остеопороза, что четко вы­является на рентгенограммах и подтверждается клиническим обна­ружением других туберкулезных очагов и положительными кожны­ми тестами Пирке или Манту.

Более труден дифференциальный диагноз с хроническими пиогенными остеомиелитами, также сопровождающимися гнойным расплавлением костного вещества, образованием секвестров и дефор­мациями. Рентгенологическое исследование не всегда дает четкое представление о выраженности инфильтративных изменений и про­цесса остеосклероза, поэтому в таких случаях приходится ориенти­роваться на результаты серологического исследования (КСР, РИФ и РИБТ), а иногда – и пробного лечения.

Третичные сифилитические артропатии наблюдаются в двух ва­риантах. Инфильтративное гуммозное воспаление синовиальных обо­лочек и суставной сумки ограниченного или диффузного характера проявляется значительным увеличением сустава по типу гидрартроза с образованием шаровидной опухоли, покрытой застойно-гиперемированной кожей. Удивляет малое, почти отсутствующее, нару­шение подвижности сустава при четко сформированной деформа­ции и наличии воспалительных явлений. Болевые ощущения беспо­коят больных только в ночное время. Другой вариант артропатии формируется вторично: явления остеопериостита в эпифизах рас­пространяются в оболочки сустава и его сумку, вызывая, помимо разрушения костной ткани, образование выпота, уплотнение сино­виальных оболочек. Гуммозные артриты протекают с длительным субфебрилитетом. Клинические симптомы специфического гидрартроза подтверждаются рентгенологическими данными. При затрудне­нии дифференциальной диагностики с туберкулезными артропатиями следует обращать внимание на веретенообразную форму сустава при туберкулезе, резкую боль при движении, вплоть до полного выпадения функций, а также на наличие других очагов туберкулеза и положительных результатов проб Пирке и Манту. Большое значе­ние имеют и серологические реакции, в том числе с суставной жидкостью, которые бывают резко положительными, особенно РИФ и РИБТ. В тех случаях, когда невозможна пункция сустава и отри­цательны серологические реакции, помощь в диагностике оказыва­ет пробное лечение.