Григорий Кассиль - Боль и обезболивание

Петр глядел совиными глазами.

— Дай-ка иглу, — сказал нетерпеливо.

— А ты что же — деньги-то!

— На!

Алексашка на лету подхватил брошенный рубль.

Петр, взяв у него иглу, начал протаскивать ее сквозь щеку. Протянул, протащил и засмеялся, закидывая кудрявую голову — Не хуже тебя, не хуже тебя! — Забыв о мальчиках, побежал к дворцу, должно быть учить бояр протаскивать иголки».

Можно острой бритвой срезать поверхностный слой кожи, так называемый эпидермис, ощущая при этом только прикосновение, но не испытывая ни малейшей боли.

В то же время при исследовании под микроскопом в срезанном слое кожи легко обнаружить нервные сплетения, петли, свободные окончания, т. е. все то, что мы привыкли считать болевыми рецепторами. Но зато второй — основной, соединительнотканный слой кожи отвечает на каждый укол болевым ощущением. Из этого был сделан вывод, что нервные сплетения эпидермиса являются рецепторами прикосновения, а лежащие глубже нервные окончания воспринимают боль. Однако в дальнейшем удалось показать, что эпидермис также чувствителен к боли, и заложенные в нем нервные окончания отвечают на болевое раздражение.

Можно считать установленным, что в эпидермисе разветвляются чувствительные волокна, воспринимающие болевые раздражения и мгновенно, по самому быстрому маршруту передающие их в центральную нервную систему. Под ними располагаются рецепторы осязания, а еще глубже болевые сплетения, связанные с кровеносными сосудами. Здесь возникает болевое раздражение медленного растянутого характера. Еще глубже лежат рецепторы прикосновения, тепла и холода. Как правило, они тесно связаны со свободными болевыми нервными окончаниями.

В связи с этим возникла гипотеза о существовании двух видов кожной боли — поверхностной и глубокой.

В 1956 г. английский ученый Джонс опубликовал статью, в которой решительно отвергает гипотезу о «двойной боли». И все же вопрос этот нельзя считать окончательно решенным. Нельзя считать доказанным, что свободные нервные окончания воспринимают только боль. Некоторые авторы склонны считать, что они являются в какой-то степени также рецепторами прикосновения.

В обычных условиях человеческий организм воспринимает ощущения целостно. При изменении силы раздражения мы теряем способность отделить чувство прикосновения от чувства давления, а чувство давления от боли.

Наши ощущения носят единый целостный характер, и каждая попытка разбить комплексное восприятие на изолированные и подчас самостоятельные звенья неизбежно обречена на неудачу.

«Раздражения, действующие на нас извне, — говорит академик Л. А. Орбели[12],— обычно захватывают несколько видов рецепторных приборов, и мы всегда имеем дело не с изолированными чистыми ощущениями, а с определенными комплексами их, которые в результате дают каждый раз качественно особое комплексное ощущение. В зависимости от того, в какой области тела раздражаются рецепторы болевой чувствительности, они оказываются вовлеченными в деятельность совместно с тем или иным количеством побочных, рядом находящихся аппаратов…

Это придает болевым ощущениям каждый раз качественно и количественно несколько различное болевое выражение».

В своей монографии «Кора головного мозга и внутренние органы» академик К. М. Быков отвергает «мозаичную» теорию кожных рецепторов.

«Изучая субъективные восприятия, физиологи установили», говорит <он, что «кожа человека представляет собой мозаику четырех видов рецепторов — «точек» Холодовых, тепловых, давления и боли. Став на эту чисто механическую точку зрения, ряд последователей пошел еще дальше, выделив особые «точки» зуда, щекотки и т. д.

…В нормальных условиях человек воспринимает кожные раздражения целостно, подобно тому, как он зрительным и слуховым рецепторами воспринимает зрительные и слуховые образы. Эти кожные ощущения качественно всегда окрашиваются общим состоянием организма, деятельностью других рецепторов и органов. Методика субъективного точечного исследования кожной реакции, положившая в основу крайнюю расчлененность целостных систем на самостоятельные, будто бы мельчайшие элементы, естественно, наталкивается на ряд противоречий, из которых она не в состоянии выйти»[13].

В зависимости от того, передают ли нервы импульсы из центральной нервной системы на периферию или с периферии в центральную нервную систему, они делятся на две большие группы: центростремительные (чувствительные) и центробежные (двигательные) нервные волокна.

От опийного мозга на уровне каждого позвонка отходит 31 пара нервных стволов. Каждый из этих стволов образуется двумя спинномозговыми корешками — передним и задним (рис. 9).

Рис. 9. Передние и задние спинномозговые корешки

1 — белое вещество спинного мозга, 2 — серое вещество, 3 — передний корешок, 4 — межпозвоночный нервный узел, 5 — смешанный нерв, 6 — задний корешок

Но несмотря на одинаковый вид, эти корешки существенно отличаются друг от друга. Передние корешки выходят из спинного мозга. Образующие их клетки лежат в передних рогах серого вещества спинного мозга. Импульсы, возникающие в центральной нервной системе, поступают на периферию по нервным волокнам передних корешков. Задние корешки входят в спинной мозг.

Образующие их нервные клетки лежат вне центральной системы, в межпозвоночных узлах.

Через задние корешки поступают в спинной мозг импульсы, возникшие на периферии. Нервные клетки межпозвоночных узлов имеют два отростка. Один из отростков связан с периферическим воспринимающим прибором, другой — с задним рогом серого вещества-спинного мозга.

На рисунке 10 представлена схема чувствительных путей, начиная с воспринимающего прибора и кончая нервным центром. С правой стороны изображены уже частично знакомые читателю рецепторы, воспринимающие раздражения с кожи и из внутренних органов. Здесь нарисованы кожные чувствительные тельца (2), мышечные (2) и сухожильные (3) рецепторы, нервные окончания слизистой оболочки глаза (4), чувствительные диски (5) и свободные нервные окончания (6). Нервные волокна попадают сначала в межпозвоночные узлы (изображенные в виде кружков в верхней части рисунка), а затем вступают через задние корешки в серое вещество спинного мозга, образуя в нем многочисленные нервные связи. И уже из передних рогов серого вещества выходят двигательные нервные волокна.

Все спинномозговые нервы сходны между собой и отличаются только толщиной, различной в зависимости от размеров области, в которой данный нерв разветвляется.

Наибольшую толщину имеют крестцовые нервы, предназначенные для нижних конечностей, за ними следуют нижние шейные нервы, разветвляющиеся в верхних конечностях. И наиболее тонкими являются нервы копчиковые.

Рис. 10. Рецепторы и чувствительные пути (схема)

В начале XIX в. англичанин Чарлз Белл и француз Франсуа Мажанди независимо друг от друга установили, что передние корешки содержат только центробежные (двигательные, волокна, а задние корешки — только волокна центростремительные (чувствительные). Если перерезать у лягушки передние корешки, снабжающие нервными волокнами одну из конечностей, сразу наступает полный двигательный паралич. Лягушка не в состоянии пошевелить конечностью, подтянуть ее, сделать прыжок. Безжизненно и беспомощно свисает ее лапка. Несмотря на это, чувствительность в ней хорошо сохранена. Попробуем положить на кожу парализованной лапки кусочек фильтровальной бумажки, смоченный слабым раствором кислоты.

Лягушка тотчас же начинает двигаться, меняет позу, пытается сбросить бумажку здоровой лапкой. Она чувствует боль, но не в состоянии от нее избавиться. Иначе обстоит дело при перерезке задних корешков. Положенный на кожу кусочек смоченной кислотой бумажки не вызывает болевого ощущения. Лягушка правильно держит лапку, легко ее подтягивает, совершает прыжки, но не чувствует боли.

Эти факты позволили сформулировать основное положение, известное в физиологии под названием закона Белла — Мажанди. Согласно этому закону, центростремительные волокна вступают в мозг через задние корешки, а центробежные волокна выходят из мозга через передние корешки.

Со времени открытия этого закона прошло уже почти полтора столетия и все же, несмотря на большое число проведенных опытов и неменьшее число возражений, никому не удалось его опровергнуть. Некоторые исследователи обнаружили, что раздражение передних корешков сопровождается ощущением боли. Казалось, что в законе Белла — Мажанди обнаружилась брешь. Но вскоре было установлено, что чувствительные волокна, содержащиеся в двигательных нервных стволах, попадают в мозг только через задние корешки. Они начинаются в болевых рецепторах мозговых оболочек, по пути присоединяются к двигательным нервам, но вскоре загибаются и, сделав петлю, вступают через задние корешки в серое вещество спинного мозга.