Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

При лечении больных с СН старше 70 лет, при нарушении функции почек или низкой массе тела доза дигоксина может составлять 0,0625 – 0,125 мг/сут (1/4 —1/2 таблетки).

При необходимости получения быстрого эффекта целесообразно назначать сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон) внутривенно с последующим переходом на поддерживающую дозу дигоксина внутрь.

Сердечные гликозиды обладают способностью к кумуляции, поэтому при длительном лечении их часто используют 5 дней в неделю с перерывом на 2 дня – с целью предупредить побочные эффекты. Применение сердечных гликозидов не безопасно при выраженном стенозе устья аорты.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АТ-рецепторов или АРА) могут применяться в качестве альтернативы ингибиторам АПФ в связи с важной ролью ангиотензина II в патогенезе СН, особенно при появлении у больных таких побочных действий этих препаратов, как кашель и ангионевротический отек, которые связаны с накоплением брадикинина. Кроме того, известно, что при длительном применении ингибиторов АПФ их эффективность нередко снижается, что связано либо с синтезом нового фермента, либо с другими механизмами образования ангиотензина (при воздействии химаз).

Пока нет убедительных данных, подтверждающих преимущество блокаторов АТ-рецепторов по сравнению с ингибиторами АПФ при лечении СН. Поэтому, согласно рекомендациям комитета экспертов по лечению СН, блокаторы АТ-рецепторов не следует назначать больным, которые ранее не получали ингибиторы АПФ. Блокаторы АТ-рецепторов целесообразно назначать больным при непереносимости ингибиторов АПФ, например при появлении выраженного кашля.

Блокаторы АТ-рецепторов имеют два преимущества при сравнении с ингибиторами АПФ – они в большей степени блокируют эффекты ангиотензина II и значительно лучше переносятся больными. В то же время преимуществом ингибиторов АПФ является то, что они препятствуют деградации брадикинина, что вносит существенный вклад в терапевтический эффект данных препаратов.

Эти теоретические предпосылки привели к предположению о возможности комбинированного применения ингибиторов АПФ и блокаторов АТ-рецепторов при лечении больных с СН. Исходя из имеющихся данных, блокаторы АТ-рецепторов можно назначать дополнительно к ИАПФ, хотя предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию ИАПФ с БАБ. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации ИАПФ плюс блокаторы АТ-рецепторов.

Показано, что комбинация ИАПФ с АРА и нередко при дополнительном назначении БАБ способна в большей степени блокировать нейрогормоны и процессы ремоделирования (табл. 9).

Кандесартан сегодня наиболее обоснованный выбор для лечения больных с ХСН, если говорить о всем классе АРА. Из других представителей класса АРА, учитывая отличную переносимость препаратов этой группы при минимуме побочных эффектов, можно с успехом использовать лосартан и валсартан.

Стартовая доза лосартана – 25 мг/сут, затем 50 мг/сут – терапевтическая доза, 100 мг/сут – максимальная. Порядок повышения дозировок такой же, как для ИАПФ.

Таблица 9

Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН

Тройная комбинация ИАПФ + БАБ + АРА может приводить к чрезмерному снижению уровня АД и реактивации нейрогормональных систем, ответственных за прогрессирование ХСН. Поэтому при хорошей переносимости комбинации ИАПФ (АРА) + БАБ в качестве третьего нейрогормонального модулятора лучше использовать антагонисты альдостерона, а не АРА (ИАПФ).

Не выявлено половых различий в эффективности АРА при ХСН (Val-HeFT, CHARM, ELITE-II), что выгодно отличает этот класс препаратов от ИАПФ.

Подтверждение эффективности статинов в лечении больных с ишемической этиологией ХСН получено как во многих ретроспективных анализах контролируемых протоколов, так и в популяционных и когортных (случай-контроль) исследованиях. Два крупных проспективных исследования, призванных подтвердить необходимость включения статинов в комплекс терапии больных с ХСН ишемической этиологии, включившие более 12 000 пациентов (CORONA, GISSI–HF), пока не закончены. Поэтому формально степень доказательности необходимости применения статинов в комплексном лечении ХСН соответствует степени С. Однако многочисленность и абсолютная однонаправленность имеющихся данных позволяют предполагать способность дополнительного улучшения прогноза больных с ХСН ишемической этиологии при назначении статинов.

Результаты ретроспективных анализов, когортных исследований и протоколов по принципу «случай-контроль» демонстрируют, что статины могут как снижать риск развития ХСН, так и улучшать прогноз пациентов с уже развившейся декомпенсацией.

Учитывая, что снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) не является единственным механизмом положительного действия статинов у больных ХСН, большое значение придается плейотропным эффектам этого класса лекарств, которые сопровождаются улучшением функции сердца при ХСН. Поэтому обсуждается вопрос о возможности применения этого класса лекарств в лечении ХСН не только ишемической этиологии.

Для практического использования рекомендуется применение терапевтических доз препаратов, без стремления достичь максимально переносимых дозировок:

– аторвастатина 10 – 20 мг;

– правастатина 20 – 40 мг;

– розувастатина 5 – 10 мг;

– симвастатина 10 – 40 мг;

– флувастатина 40 – 80 мг.

Названия даны в алфавитном порядке, так как на сегодня не известно, имеют ли какие-нибудь представители класса статинов преимущества именно в лечении ХСН.

У больных с ХСН IIБ – III стадии, особенно при развитии кардиального цирроза печени, уровень ХС может снижаться, что является одним из предикторов неблагоприятного прогноза. В этих случаях (при уровне общего ХС менее 3,2 ммоль/л) от применения статинов необходимо воздержаться. Кроме того, в первые 3 мес. лечения статинами больных ХСН требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровня АСТ и АЛТ более чем в 3 раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать. В остальном контроль за безопасностью терапии не отличается от пациентов, не имеющих симптомов ХСН, как изложено в Рекомендациях ВНОК по лечению атеросклероза.

Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты. Причем, по мнению ряда исследователей, само наличие ХСН из-за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации ЛЖ, является фактором, способствующим развитию внутрисердечного тромбоза как источника будущих тромбоэмболий.

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарином) по 40 мг/сут в течение 2 – 3 нед. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина, что позволяет считать уровень доказательности по применению этого класса лекарств, равным А.

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказательности А):

– пожилой возраст;

– наличие тромбоэмболий в анамнезе;

– сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения;

– наличие внутрисердечных тромбов;

– резкое снижение ФВ (< 35 %) и расширение камер сердца (КДР > 6,5 см);

– наличие в анамнезе операций на сердце.

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), так как эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелом не отличается от варфарина (степень доказательности А).

Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (1 раз в месяц) Международного нормализованного отношения (МНО). Известно, что риск тромбоэмболий и выживаемость больных с ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0 – 3,0) лечения антикоагулянтами. В исследовании ACTIVEW было показано, что при назначении варфарина (1 таблетка в сутки) без контроля МНО, количество кровотечений не отличается от такового на фоне комбинации аспирина с клопидогрелом. При контроле за МНО и поддержании его в пределах 2 – 3, количество кровотечений при лечении варфарином оказывается вдвое меньше, чем при назначении комбинации антиагрегантов (аспирин + клопидогрел).